王绵之方剂学讲稿-第29部分

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的一半大，它的滋腻之性大减。所以现在发现临床L这种治疗
不当的情况倒步r，而主要见于用凉药、用苦寒之品，同时投
有透邪，没有宣肺，饺有解表，这样用药之后小臻儿往往比较
难治。临床E泻白散是一个好方剂，有人说它非常厉害，不能
轻易用，用了之后损伤小孩的生机（生长发育的机能）．是因
为他们所理解的是这几味药都是苦寒的，而且又是清虚热的。
　　　　关于地骨皮，这个方剂有争议，有两种不同的看法。实际
上过个方剂是非常好的，就看临床上用得对不对，是不是按照
原来的用法。另外，一些人习惯临床上不用粳米，而用山药，
因为用粳米后汤药容易混t容易牯。此外还有个问题，就是肺
热盛。若有外感的时候，肺热叉盛往往用捣白散加上一些透散
的药物，宣肺散邪的药物也可以用，并不是说速些药物不能
用。如果是外感风热，咳嗽得很厉害，舌尖边都是红的，苔是
白的，脉是数的，怎么办？就可“在清散风热的同时，用桑
皮、地骨皮、甘草，这样用就没有坏处了。
　　　　另外葶苈大枣泻肺汤实际上就是泻肺中的水饮，泻肺中之
热，作用比较厉害。所以在用葶苈子的时候，甜葶苈子比苦葶
苈子好，苦葶苈子伤A．特别是小菝予，用甜葶苈于比较好一
些，用量比例大，可以用甘草，或者索性同犬枣台在一起用。
因为大枣有一个特点，就是除了补气，另外它可以滋脾阴，所
以有的地区把它作为补血的药物。二药合方可诲肺中之热邪，
泻肺中之水而不伤正。
　　　　泻赞散
　　　　（《小儿药证直诀》）
　　　　【组成】藿香叶七＆（21g）　　山栀仁镕（6g）石膏t哉（15g）
甘草=月（0g）　　防风目峨｛芦，日，焙（12。g’
　　　　f用法】上药锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一至二
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钱，水一盏，煎至五分，温服清汁无时
用量参考原方比例酌情增减）。
　　【功用】泻脾胃伏火。
现代用法：水煎服
　　　　【主治】脾胃伏火。n疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌
红脉数，以及团脾热弄舌等。
　　　　【方解】泻黄散又叫泻脾敬，因脾属土色黄。这里的黄原
来指的脾经。主治之后有个脾热弄舌，是由于脾经有热，津液
也伤，常见于小孩。逍里的弄舌要和其他的弄舌区别开来，就
是说没有太多的症状，特别是井非在大病之后，也不发高热。
如果是小儿高热弄舌，那是心经热甚，是一种重证。所谓弄
舌．就是舌头总是伸出来、收进去，自己在动＋无意识地玩弄
舌头。其实这个方的本意是治疗脾经有热，因为有熟，津液也
伤了，所以时常弄舌。因此奉方的组成，按照原来的意思，应
该以防风为君药，从方药的蛆成也可以看出来，防风的用量特
别大，因为防风在痛泻要方中讲到，可以散风热，散而叉润，
不同于其他的辛温发散药，所以我们一贯称它为“风中润药”，
而它又人脾经，所以这里用防风。这里还有一个“火郁发之”
的原则，但在用它时，必须与其他药物相配伍。本方以防风为
主药，首配藿香．助防风散脾胃伏火，并加上了石膏、山栀。
脾胃相邻，脾为胃行其津液，所以凡是脾津液受伤，如果有胃
热的话，就要加裤胃热的药。因为由于“饮人于胃，游溢精
气，上输于脾。脾气散精．上归于肺”。所以在前面有一些方
剂里面（配伍的道理也和它相似），如麻子仁丸，胃肠有燥热，
由于胃有燥热，脾的津液就少了，津液的来源少了。
　　　　这里圆律液少，所以弄舌。因此在用防风散脾中之热的同
时，用石膏、栀子，一个清气分，一个靖血分，同时使热下
行。进一步有一个问题，为什么要日『热下行，栀子也不是人胃
经的特殊药，因为脾恶湿，脾虚一定有湿，脾虚而有热，湿就
化热。栀子在此既清热，又能利小便，这就是苦寒药栀子的特
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点，这样就能祛热祛湿；正因为如此，而又有脾虚，所以加上
藿香叶，而不是着香梗或者全部藿香，为什么’取其芳香醒脾
化湿，因为它毕竟不是真正的实热，唯恐用药伤了脾胃，所以
用了藿香，用量也比较大，所以在此还对防风的“火郁发之”
也起了帮助作用。总的来说，藿香帮助舒展脾气，化湿浊、井
清阳。而化湿浊、升清阳当然就能够振奋脾气以输精归于肺，
口舌就可以有津液了；同时，里面的热再一清，所咀弄舌就舍
好了。再加一点甘草，古人认为生甘草是可以清心火的，在这
里主要是取其甘缓。使得这些清热的药物和升散的药物，得到
甘草甘缳的调和而得以协调。尤其要注意，这里不仪用了甘
草，而且在剿成散剂后．还用膏酒炒，是取其芳香之气，更好
地来健脾。但是蜜究竟是甘缓之品，如此看似矛盾，却叉相制
相成，达到预期的教果，虽无法量化，而结果证明是对的，看
来是经过不知其数而总结出来的东西，我们应在尊重前人的创
造的同时，进一步研究。使之大白。泻黄散证多见于小儿消化
不良，或者是在病后、后天失调，特别是小儿容易腹泻的，或
虽然腹泻好了但脾气投有恢复，都可以使用，这是原来的意
思。现在用柬治疗脾胃有火．不仅方剂的组成改变了，在用量
上也要注意。这里的脾胃有火，是因为脾胃有湿热，在这样的
情况下应用，报据湿、热孰轻孰重要注意调整用量。这种情况
下，防风不能用这么大量，同时也退居次要地位，而以营香为
主。藿香可以化湿，而且也可以升散、散伏吠。此外，在主治
证上要注意一个问题，主治证上写着舌红脉数．要注意舌苔．
按照刚才所说的后一种用法，一定有黄腻苔。学习这个方剂要
抓住特点，既清热化湿，更主要的要散火健脾。
　　　　在这里我可以介绍一下用泻黄散的体会，现在经常有一种
口腔顽固性溃疡．而这些溃疡都是脾胃虚寒而有伏火，舌质
自，舌体胖，还有齿痕，脉不数，经常口腔黏膜溃烂，这样的
情况可以根据兼证的寒热，适当地掏整药物的分量，加健脾之
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品，就刚才所说的情况，我经常加苍术。其结果很少令我失
望，特提出来供太家参考。
　　　　潸育　　藏
　　　　（《兰宦秘藏》）
　　　　【组成】生地黄（12g）　　当归身f6g）备！分牡丹皮半蝇
（9g）　　黄连六*＋E月倍±，太抵#《％H*№无￡（3～0g）　　升麻一镕
（6g）
　　　　【用法】上药为末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去
滓，放冷服之（现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原方比例
酌情增减）。
　　　　【功用】清胃凉血。
　　　　【主治】　　胃有积热。牙捕牵引头脑．面颊发热，牙齿恶热
喜冷，或牙龈溃烂，或牙宣出血，或唇舌颊腮肿痛，或口气热
臭．口舌干燥，舌红苷黄．辣滑太而数。
　　　　【方解】清胃散从名字来看，从它所治疗的情况来看。还
是胃中有热，浊热上攻牙痛，牙痛还牵扯｝Ⅱ头部，同时还有整
个脸发热，甚至牙龊脖烂，甚至于牙根出血（即牙宣出血），
或者唇舌撷腮肿痛，都属于脾胃。本方应该考虑究竟为什么用
黄连而不用石膏7前面已经介绍了，胃热上攻，牙齿、唇、
舌、颊、腮都已经肿丁，已经向外发了，就要用泻火的药物，
用黄连泻心胃之火。还要注意一点，虽然黄连是六分，用量仅
仅大于牡丹皮一点，但最后几句话中特别强调夏月加倍，或临
时增减，投有定量，这就是示人以法。如果热盛。黄连可以加
量，还可以加药。另外还有一个理论争议，因为认为“诸痛痒
疮，皆属于心”，正如上次讲的左金丸“请呕吐酸，皆属于火”
一样，所以黄连和当归作为主要的药。治疗“诸痛痒疮．皆属
于心”，需要泻心止、消疮疡。它用的是黄连、当归，这也是
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配伍中固定的。可是这里当1月不作为臣药，因为除此以外，还
有热盛，单用黄连还不行，m分之热还未除，所以在用苦泄的
同时用了丹皮。丹皮能够凉血散瘀，所以用这两昧药。上两药
互相配伍，然后加上生地黄、当归来作为主药，凉血清心，同
时当归还能养血。这两者舍起来，着重是因为治疗的不仅是
痛，还宥肿，还宥溃烂，还有出血。在这基础上，还用了“火
郁发之”的升麻。可以看出来，“火郁发之”都是在清的前提
下进行的，而不是单纯的火郁于里就要用发的办法，如果那样
的话，就把火挑起来了，却没有清泄的药物，就一发不可抑
制。如何米配伍应用，需要注意。就像引火归原容易上当一
样。知道虚火丁，我们就用桂、附引火归原。可是结果没有归
原。反倒先上火，所以必须用配伍的药制它才行。这里顺便说
两个问题，一个是关于这个药苦寒能厚肠胃的问题，因为另一
种说法是苦寒伤胃，《伤寒论》讲到玛药伤中阳，但小量的苦
味可卧健胃t包括大黄在内，黄连、黄芩、大黄等很小量时，
对于肠胃有湿热、消化不好、大便不正常、饮食不好，用苦寒
的药清热燥湿，能够解决肠胃的湿热，肠胃的功能就会正常。
从这个角度讲，苦寒能厚肠胃。所以这个苦寒厚肠胃容易引起
误解，如果脾虚泄泻，胃寒疼痛．也吃苦寒药就能厚住了吗t
恰恰相反。
　　另外，过去有人经常问交泰丸从哪里来，就是黄连配肉桂
这个方剂。交泰丸作为交通心肾的药物，没有发现丸药的名
字，但是看到古人原来有这么个用法，在心火盛而不能下交于
肾的时候．用黄连归经，加小量官桂，不仅煎开了，煎的时问
还要比较长一点，加一点蜜，能够交通心肾，这是《韩氏医
通》的方剂。
　　　　至于这个方剂后面讲了好多。加石膏，清胃散加石膏当然
可以，就是根据热的情况，～个舌苔，一十脉。加栀子（焦山
栀）可以不可以呢？也可以。只是要掌握一个总的组方原则，
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即清热、凉血加小量的辛散之品。另外，这里主治证的第一句
话，牙痛牵引头脑，这个情况在临床上也经常见到，所有的三
叉神经痛，由下支引起，在这种情况下，加石膏，或加珍珠
母；如果头痛厉害，还可以加地骨皮。牙痛，或肿或不肿．有
时候叉怕冷又怕热，本方都可以治疗。
赢女煎
（《景岳垒书》）
　　　　【组成】　　石膏=ii钱（】5～∞g）　　熟地jiⅡ钱或一目（9～sog）
麦冬=馘（Bg）知母牛膝备戡芈（窖4　5g）
　　　　l用法】上药用水一盅半，煎七分，温服或冷服。
　　　　I功用】清胃滋阴。
　　　　【主浩】　　胃热阴虚。烦热干渴．头痛，牙痛，牙龈出血，
舌红苔黄且干。亦治消渴，消备善饥。
　　　　【方解】所谓的玉女煎，从名字上可以知道，玉女代表
阴t代表水，奉方就是滋肾水，清阳明。所谓的“少阴不足，
阳明有余”，就是说素体肾阴不足，再加上看脉也可以知道．
看舌象也可以知道。有时候症状根明确的时候，看脉可以有目
的去看。这里的牙痛，表面一派热象，当然可阱想到脉是数
的，如皋脉不数是什么原因，脉细是什么原因？左右寸美尺三
部中哪里脉数的厉害，哪里脉弱9这就可以看出，在进行三部
渗咏时很容易搞清楚。这种情况必然是舌红，脉数而尺细，特
别是左尺少力，另外舌苔可能不到舌根，根部有一块儿没有
蒋，这种情况都说明肾阴不足。经常可以见到肾阴不足的兼
症，而这次加上了胃热。这里的胃热可以是风热留在那里．也
可以是喝酒叉乱吃东西引起的。如辛辣食品。但是这里的热没
有腻苔，说明里面没有宿食｛如果有腻苔，用玉女煎的原方应
该另外加药。本方的主要症状表现是口渴，烦热，牙齿疼痛，
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牵连头部。这里还可以区别一下，疼痛的部位在牙齿是阳明，
整个牙床是阳明，牙齿和齿槽、牙床里面的骨头是肾，所以前
面讲的都是牙龈、牙齿。清胃散证也是阳明经，都可以有头
痛，但是这里要注意一下，当然还可以见到一些其他的症状，
如不但根部没有舌苔，还可雌见消谷菩饥，苔黄且干，当然有
热．而且阴虚，所以蔷千。阴虚而有火，困此苔黄而干，就是
这么个见证。还可以见到鼻子出血，这是经常见到的。肾阴不
足。胃火有余，引起鼻子出血。
　　　　率方由白虎汤演变而来，变的特点是加上补肾朋的药物，
其实药物组成很简单，只有五昧药，石膏、知母，取法于白虎
汤。上次已经讲到，知母主要是清肺胃之热，也能滋阴，和石
膏相配，清阳明之热．清热滋阴。但是它泻胃火有余，治疗肾
阴不足的力量不够，所以又加上麦冬、熟地。麦冬A肺、胃、
肾，清热养阴、滋阴，所以用麦冬和熟地补肺阴、肾阴、胃
阴。牛膝可吼导热下行．导血下行，如果有鼻衄或吐血的时候
用它，可阻引血下行；如吊没有出血，可咀引热下行。所“应
当记住，牛膝不但引血下行，而且行血分之水，从小便而出，
这一点特别是在金匮肾气丸变成蒋生肾气丸时要明白为什么加
车前子、牛礤，一十去气分之水，一个去血分之水，两者相
台．利小便的作用加强，牛膝的作用即在于此。牛膝另外一个
作用是补肝肾之阴，这个药是补_向兼行的药物，补而兼下行。
目I才提到，牙齿疼痛，既怕热，叉怕冷，逮就不是牙龈的问
题，而是骨头的问题，刚才讲属于肾。齿为骨之余．肾主骨，
这种情况说明肾阴虚而有火，所以可以加龟甲、黄柏以滋阴降
火．同时龟甲还可以补爵，加强补肾的作用。如果是吐血或者
衄血，而不仅是牙龃出血，还可以加女贞子、地骨皮。如果兼
有