王绵之方剂学讲稿-第32部分

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到一经，归到一脏，那么要清三焦，应当以谁为主呢？“然虽
云三焦，以手太阴一经为要”，指出清利三焦，当以手太阴肺
经，即肺为主。为什么呢？“盖肺主一身之气，气化则暑湿俱
化”。A肺经的药往往也人胃经，胃经的药也多走肺经。从药
来看，肺胃两经的药比较多。所以这句话是说，为什么以肺为
要领呢t固为只要清了肺，就清了胃；而且在清肺胃之邪时，
抓住了肺，可以清而兼透。另外t肺有通调水道的作用，下达
膀胱，肺气闭，则膀胱亦闭。这个“闭”是闭而不通的闭。因
为肺主一身之气．通调水道，下输膀胱，所以肺气一通，膀胱
之气也通。因此，谤三焦以肺为萼领，则胃、膀就皆在所治之
中，“则三焦俱备”。吴鞠通有几个方子…都涉及到这个理论。
特别是三仁汤，在介绍三仁坜时还耍讲。
　　　　这里还涉及到一个问题t就是三焦辨证、卫气营血辨证怎
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幺来看气分。气分究竟在哪里？气分着重指的是肺胃。这里讲
一讲是为了说明桂苓甘露饮为什么这么用。桂苓甘露散这样用
它，这里边改了两个药物，一个把桂枝改成官桂，原来的五苓
散是用桂枝，那时候好像没有肉桂，就是用桂枝。桂校着重透
邪解表，而肉桂就着重于温命门，助气化。过去的官桂同现在
的官桂是两个东西，时代不同了，要注意。过去的官桂是为官
家所用的，换句话说叫贡品，现在的官桂是次内桂。肉桂与官
桂的区别为，官桂薄而燥．肉桂是越厚越好，油越重越好，味
道以甘昧为主，越薄就越没有油．并且以辣昧为主。所以肉桂
是辛甘大热而润，官桂是辛热而燥。两者一般的用法无多大区
别，但如果用来补，用来引火归原，用来温肾，那就要注意，
最好使用肉桂。因为过去的官桂是进贡官家的好肉桂，现在的
官桂是最次的肉挂，有此区别。
　　　　桂莓甘露饮用官桂，是缘于病在气分时，若大寒之品用多
了，就伤技气化的功能，小便还是不得利，所以此方中用肉
桂，是为了温阳化气“利水。另外从用药比例上来看，如猪
莓、泽泻、茯苓等，整个五苓散的用量相对来说比较小，而三
石的用量比较大，特别是滑石的用量大，说明清热利尿的作用
比较强。在滑石用量大的同时，也加重了廿草的量。所谓加
重，是指本方中，滑石与甘草的比例为二比一。这与方中用了
石膏和寒水石有关。因此，提到本方的甘寒生津作用，生津是
第一位的．但有时配台甘昧的药物，重点还是为了补气，从配
台使用甘草和肉桂…就可“丁解本方遣药配伍的用心了。
　　桂苓目’露饮中石膏、滑石、寒水石这三个药都是太寒，整
个用量也占了其他药物的一倍以上，所以用来治疗夏天既受了
暑热，里边又有寒水的病症。这里说的寒水指饮冷，是进食生
冷造成的。另外，还有一个同名的方子出白《儒门事亲》，与
此桂苓甘露饮有～点不同。前者讲脉虚水逆，后者是烦渴欲
饮，水人即吐。这里顺便讲一下，烦渴欲饮、水^即吐的渴．
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不是真渴，而是由于水潴留了，不能气化。水不得气化…律液
不得上潮，导致了口渴。所以渴还有这样一种因素，不要见了
渴，就诊断为热。固此，《懦门事亲》的桂苓甘露散中，把三
个石类药的用量都减少了．还加上了人参、葛根等。
，代妻曼惑曩鼬．，
　　　　潸暑蓝屯砺
　　　　（《温热经纬》）
　　　　【组成l西洋参‘魂）石斛（150麦冬（0g）黄连（0g）
竹叶（0g）荷梗（15自）知母（6g）甘草（3g）粳米（15g）西
瓜翠衣（3幢）（原书不著分量）
　　　　【用法】水煎服（原方无用法）。
　　　　【功用】清暑益气，养阴生津。
　　　　【主治l中暑受热，气津两伤。身热汗多．心烦口渴，小
便短赤，体倦少气．精神不振，脉虚数者。
　　　　【方解】在临席上常用的是这个清暑益气汤。由于暑热所
伤，气虚得更厉害了。实际上气虚与人的年龄、体质都有关
系，当然与暑热的程度也有关系。从症状上来看，有身热、汗
多、口渴、心烦、体倦少气而儆言。懒言是中气虚的特征，是
肺脾气虚。还可以见到小便短赤，这是因为内热津伤。暑热通
于心，心与小肠相衷里，所阻心热盛了，就穆热于小肠，这与
导赤散的病机是一样的。但尽管是一个病机，治法有所不同。
暑热在里时，除了小便短赤以外，还可以见到气虚证，用药的
区别就在这里。
　　　　清暑益气扬用了西洋参、麦冬、石斛，知母．这些都是清
热养阴的药物。先谈一谈西洋参。西洋参的生津、养阴的作用
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较强，补气的作用不大。它补气的作用不如生晒参，但生津、
养阴的作用比生晒参强。在应用西洋参的隔时使用甘草、粳
米，都是为了女口重补气的作用，补养中气。从这个角度着，有
些像白虎汤，可是没用石膏。因此可以认识到，暑热伤人的特
点是气津两伤。
　　　　清暑益气汤里用了黄连和竹叶。黄连是泻心的，竹叶也是
清心除烦的。这是治疗暑病的一个特点，清心除蝮。方中利小
便的药物用的是竹叶和西瓜翠表。俗话讲，西瓜是天生的自虎
汤，但是用以清热时，着重使用外她的青皮。瓜皮比瓜心清暑
豹力量要强，具有清热利尿的作用，可以祛暑利小便。
　　　　荷梗在这里的作用是清和中焦之气。因为整个荷叶的特征
是轻清而升，可以升发^体的阳气。但是它的用嵇有几个区
别。鲜荷叶可以靖热祛暑，气睐芳香，具有透的作用。荷梗着
重于治中焦，理气升清，没有透邪的作用。
　　　　清暑益气汤中虽然没有利小便的药，但与刚才讲的导赤散
道理相同。热在心时，用黄连去泻心。何况本方还配伍了一些
生滓、养阴和益气的药。热去以后，小肠的气化就通利了。小
肠通利后，小便短赤也就自然解除了。
　　　　清暑益气畅在临床应用肘，可以加减变化。例如出汗太
多，不仅见懒言，而且气短，可以加五昧子，方中有西洋参、
麦冬，再加上五味子，就近似生脉敛。小便如果太困难，可以
加精石。滑石和甘草合起来就是六一散了，既可清暑，卫可利
小便。但要注意，清暑益气汤证不夹湿，这个方子治伤暑。不
是治暑湿。如果见到舌苔自腻是有湿或痰滞，见到舌苔自滑是
有寒，就不宜用本方。清暑益气汤证的身热汗多是不恶寒的，
没有恶睾的现象就用不着解表。如果有恶寒的现象，那就得加
一点辛凉透表的药．豫刚才介绍的鸡苏散，或者是薄荷。或者
是青蒿都行，以祛暑解表。
　　　　李东垣也有一个清暑益气汤。选个清暑益气汤证，既有
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暑。又有湿，属于气虚湿热所伤，这里指的热，就是署，所“
方中有补气的药，有化湿的药，有清热的药．主要用于治疗气
虚伤暑证，央湿不甚，表现为舌苔薄腻，用这十方子还挺好。
而且可眦根据症状进行适当地加减。如果气虚不重，可吼不用
五昧子。因为五味于是收敛的，在使用麦冬、人参的时候，五
昧子的酸敛可能把湿邪留在体内。靖暑时着重要注意的是在祛
暑、祛热时，用凉药而不留湿。
　　　　刚才的王氏清暑益气汤用了石解，在舌红t首薄时可队用
鲜石斛。如果舌苔薄白，就用川石斛，而且是干的。
　　　　化湿的时候，辛燥的药还要少用，因为暑证时已经太热伤
气，已经津伤，气津两虚了，再用过多的辛燥药，容易更加伤
气、伤津，配伍不好还能助长暑热。
　　　　以上讲了基本的原则，临床时还需根据实际情况进行变
化。
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　　　　温里剂是以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉的
作用，用来治疔里寒证的方剂，是一种温法。里寒与表寒有区
别，表寒用辛温解衷法，温里别首先点出一个“里”字。但是
要与泻下剂里的温下相区别，这里指的是寒邪，不是指治寒
积、寒实，使之从下雨出。
　　　　现在讲一下人为什么容易得寒病，得寒病以后会怎么样。
首先从大的方面来看，《内经》土讲，“阳虚则外寒，阴虚则内
热”，还有“阳盛则外热，阴盛则内寒”，所以里寒证的产生，
与人体的阳气盛衰是有关系的。里寒发生，就说明了阳气不
足，寒证越重．阳气越不足，所以治疗的时候．提出了一个原
则，“寒者热之，清者温之，衰者补之”｝“寒淫于内．治以甘
热”，所以治寒以温、以热为主，当阳气衰的时候才朴，与
。虚则补之”不完全同。
　　　　从这个问题可以知道，人体的阳气是非常重要的，《内经》
说：“阳气者，若天与日，失其所。则折寿雨不彰”。所以阳气
不能伤。阳气在人体内是阳生阴长，它不仅代表着阳气不能
伤，而且位置要在上，要在它的正常位置。所以清浊相干，阳
在阴位t都能使人的寿命夭折。从这一点可以看出来，温里剂
在治疗里寒证的时候，意义相当太，特别是在回阳救急的时
候。因为在自口个时候，阴盛阳徽，亡阳之变在俄顷之间，更加
危险。
　　　　温中祛寒时，由于阳气还没有大虚，里寒还没有到极点，
所以有时证候显得不严重，这也和所涉及的脏腑有关。我们讲
的温中祛寒，是以中焦脾胃之阳为主．而作为回阳救逆所适应
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的证候，是指心肾之阳大伤，叉被阴寒所逼，亡阳在即。可以
看出，心与肾，一个是君主之官，一个为真阳之根本，所以到
这个程度的时候，证候就更加危急了。
　　　　这里提出一个“辛咀润之”的问题。“热淫于内，冶以甘
热，佐Ⅸ苦辛，辛以润之，苦以坚之”，在中药教材中，对有
些药也讲了这个问题。中药中体现“辛以润之”的治法时，可
“看到很多辛热的药物都兼能补精，如补骨脂、仙灵脾、蛇床
子、巴戟天。现在仅仅是提一提，将来在补益剂中再详细讲。
在这里着重解释温里祛寒治法中的辛以润之。困为这句话用在
温里祛皋治祛中容易产生疑问。原因在于辛味本来不是用来润
的，辛是用来傲的，但当下焦虚寒的时候，水不化气，明不得
阳，就成为寒水、死水、郛水，这种水不但没有润的作用，相
反是一种病掠，应该祛除。祛的办法有两种，一个是利小便，
一个就是通过温化的办法，温暖命门之火，助长下焦的气化．
使阳气蒸永化气，水只有蒸化为气以后，才能够起到润的作
用。所以中医有好多话是非常拗口的。气是怎么来的呢，是燕
水化气而来，阳蒸阴化而为气，气中就有水，两者是密不可分
的，就像刚才讲到的津不上潮的口渴、咽干，这比较好鉴别。
但是阴虚的咽干，或者阳虚的咽干，是由于气不上潮、水不化
气造成的，要联系其他的症状进行辨别。这涉及到下面要介绍
的“回阳救逆”为什么要反佐这个问题，只有把道理弄清楚
了，才能知道如何来反佐和为什
　　　　总结温里剂的分类与临床的意义。分类的原因是由于病变
的部位不同、程度不同，所出现的症状也就不同，所以温量剂
有温中祛寒和回阳救逆之分。寒邪伤人后，根据所伤的程度，
分为温阳和朴阳两个级别，但并不是说只要阳伤丁就得补阳．
阳伤程度轻的温阳即可使阳气恢复。从部位来看，温阳的病位
在中焦，是温脾胃之阳，而到了回阳的时候，是圆心肾之阳。
　　　　在用药时需注意三点。第一点，区别寒热的真假，就是真
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热假寒和真寒假热。不要见到热深肤深也用热药，这就六带。
在真寒假热的时候。比如阳虚而见炳躁，就是出现了假热的现
象；再如身上发热，躁动不安，反不恶寒，这也是虚阳外越出
觋假热的现象，这些问题都要注意。第_Ⅲ是病与药要相当。要
知道有多少寒，寒在哪个地方，即部位要相当，用药量要相
当，最后一个问题，用药要缓和。越是阳气虚的时候，越是在
用温阳的药回阳教逆的时候，越要注意，既要大量，叉要缓
和，即所谓甘以缓之，将来讲几个方子。拿出来一比较就知道
了。过分的使用辛热回阳之品，有时反而促使了阳气的散先。
出现戴阳、格阳、浮阳外越。所以说辛热过头了，反而起不到
回阳的作用。再一十就是要注意因时、困人、困地而制宜。比
如年轻人，本来相火就旺，虽然确有里寒证。用辛热药也要慎
重。太热天用辛热药也要注意，夏天用热药与冬天用热药的量
不同，过头了不行。“因地”就是说有的地方干燥，有的地方
潮湿，潮湿的地方，辛热的用量太一点还好，干燥的地方就要
注意，用量不可过头。还有生活习惯的问题，在西南，不仅地
湿，人都善于吃辣的．有的还爱吃附子，这些地方辛热药的用
量都比一般人的用量大。
　　　　下面谈～诚温中祛寒。由于中焦虚寒，阳气不足，所吼四
破不温，脉缓、迟、紧，若有气虚，脉就濡弱或是大而无力，
舌苔当然是自的。
　　　　理中克
　　　　（《伤寒论》）
f组成】　　人参（6g）干姜（5g）甘草￡（6g）　　自术（9g）§=目
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　　　　【用法】上四昧，捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄许大，
以沸汤数台，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服。腹中
未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水
八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾
气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术加生姜三两，下多
青，还用术；悸者，朋茯苓二两；渴若得水者，加术，足前成
四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食颐，饮热
粥一升许，徽自温，勿