王绵之方剂学讲稿-第36部分
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治疗。回阳救急汤证有阳气虚，阴寒盛，阳不化阴，水泛为痰
的表现。所以这个证比四逆扬证还严重。证见恶寒蜷卧．四肢
蹶冷，吐蔼暄痛，口不渴，神衰若寐，或者身寒战栗，或者是
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走
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疆
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刑
王
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之
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指甲与口唇青紫，或者是吐涎洙，脉微细或者无脉。这都说明
了一个问题，阴寒特盛。到了真阳衰微至极的程度，口唇、指
甲都是青紫色的，用现在的话说，就是缺氧，微循环也不行
了。所以这时急需回阳通脉。但是此时叉有阴盛，因此在回阳
通脉的基础上，加用益气化痰的六君，以解决阳气虚弱，阴寒
特甚，水泛为痰的证候。
回阳救急汤用五味予和麝香，是基于通脉的考虑。可是叉
考虑到若通脉的力量一下子太强，就可能把残余的阳气鼓动出
去，所以用上了五味子，用五味子来监制桂、附和麝香。
说到五昧子，要展开讲一下。五味子本身是温性的，在小
青龙汤里有另外一种讲法。《备急干金耍方》里说，“五月，常
食五味子，“养心气”。一般认为，五味子是敛肺肾之气的药
物·实际上，五味子是个敛心气的药，所以生脉散里用它，而
且它是温性的药。《备急干金耍方》里还提到，夏月服八昧，
或者是八味常服，可以加五味于，或者用五味子代替附子。在
回F日救急汤的配伍里就更能体现出用五昧子的用意，这都是古
人用药的一些奥妙之赴，不仅起14制约的作用，同时还具有敛
心气、养阴精以通脉的作用。
必要的时候，回阳救急汤还有其他的加减法，例如无脉的
时候，还要加胆汁作为反佐。如果呕吐蜒沫或者少腹痛，则说
明中焦虚寒盛，用吴薨。吴茱萸要用盐炒。因为吴幕萸是辛热
之品，前面提到吴萸吃多了，或者常吃时，容易使人眼睛红、
嘴烂，是因为萸性向上，它虽然可温中下气降逆，但常吃能把
相火挑起来，所以为了避免它的辛热之性，采用盐炒的办法。
如果下利、泄泻不止的话，加升麻、黄芪，益气升阳以止泻。
因为泄泻不止是清阳下降所致。如果呕吐不止，加生姜汁，这
确实是个好办法，可是要注意，生姜补只能用几滴，它就是用
来止呕的，特别在这里，不算反佐，与新加黄龙汤的几匙姜汁
是丽回事。新加黄龙扬用生姜汁，是作为反佐药，要注意。这
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说明随着用药的目的不同，药物的用量也各异
沥是在四逆汤的基础上进了一步的救急方剂。
所以回阳救急
下面还有一个方子，也叫这个方名，是《通俗伤寒论》
的。与刚才讲的略有一点不同，加了一个麦冬，去了一个茯
苓。加麦冬的意思，实际上是取生脉饮之意。因为方中有五味
于、人参了，现在又加上了麦冬，去掉茯普。这里反映了个^
看珐的不同。认为泄泻太多了，巳经伤阴了，不能再用演渗之
品来巷利。上述的这些方子，都可以灵活地在临床上用来抢
救，实在不行，I临时用参附汤也可以。但是用量以及服法都需
要注意t例如参附扬即使大量地煎了，也要一点一点慢慢地
吃．不要一下子就吃完，同样也起了个缓的作用，四逆加甘草
就是这个意思。这里有一点体会介绍给大家，作为临床的参
考。如果参附汤缓缓而服，就像给服讽胃承气汤一样，“少少
与服与之”，同时注意摸病人的鼻尖，鼻尖凉了，预后就不好，
很难抢救过来。过时的鼻尖减也很奇怪．正常情况下你手放上
去，它再赢的地方也总要好点，可是预后不好时，你的手放多
长时同鼻尖都不会热．而且放得时间越长，越感觉冷气大。
幂臻再
《太平惠民和荆局方》
I组成】 金铃子蒹．女＆转 胡芦巴月＆．妒 木香TⅢ^
附子№．女＆* 晦豆蔻煨破敬纸酒&．掺 沉香iⅢA 茴香舶
上者，炒 阳起石糟煮一日．焙f，Ⅲ．各自（30g） 肉桂fm^者．半
两__3g） 黑锡去津B称 硫黄透明｛．结砂子，晷=两（60d
【用法】用黑盏或新铁铫内，如常法结黑锡、硫黄砂子，
地上出火毒，研令极细。余药并杵，罗为细末，都一姓和匀人
研，自朝至暮，以黑光色为度。酒糊丸如梧恫子太．阴干人布
袋内，擦令光莹。每服三四十粒，空心姜盐汤或枣汤下，妇人
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艾醋汤下（现代用法：每服3～9g
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温开水送下）。
【功用】温牡下元，镇纳浮阳。
【主治】①真刚小足肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，
痰塞胸中，上气喘促，四肢厥逆，冷汗不止，舌淡苔白，脉沉
儆。②奔豚，气从小腹上j中心，胸胁脘腹胀痛，或寒病腹痛，
肠呜滑泄，或舅子阳痿精冷，女子血海虚寒，月经不嗣，带下
清稀．不孕等痖。
【方解】黑锡丹中黑锡就是铅，主治下焦虚寒；所谓下焦
虚寒，也是阳做阴盛，虚寒在里，逼阳上浮，同时肾不纳气，
产生一种暴喘韵症状。黑锡丹主要用来治疗下焦虚寒的暴喘。
后进还有治疗奔豚气、男子阳痿精冷、女子冲任虚寒、不孕等
等，这些病症是不是一定要用黑锡丹这个药，因为它的主要作
H｛是温肾降逆，但药性猛烈需要考虑。
肾的生理特点是水火同居，有阴有阳，而且人身根本的真
阴真阳就在肾中。真阴真阳都正常时，火在水中，就能起到温
水化气．以养五脏的作用。另外．由于火得到水来相配，就能
在水中而不至于上越。所u我们有时讲”月虚、虚火上炎，就是
因为水不能配止丁。阳只有很好地安住下焦，才能温养，才能
蒸化。所以五脏之精，皆下藏于肾．藏于肾中再反过来养五
脏。肾精还上注于目，怎么注呢？它下行以后，必须由阳气再
往上输送，要靠肾中之阳。所以说有的时候，邪木也好，死阴
也好，就是冈为下焦阳气衰微了。也正因为速下面虚寒，没有
阳了．所以肾不纳气了，气不得下行，前面所说的症状都说明
了这一个问题。包括水泛为痰，这里边也涉及到了。由于阳气
弱了，不能化嘲．阴盛刮一定程度就上泛．上泛就变成为瘼而
不能养人r。本米是五脏之精下藏于肾，反过来再养五脏，现
在下行之后没有阳柬温化．所以就不能卜行，不能作为精气来
养人，相反上泛为痰。此时烧的特点，一是咸，一是凉．一是
像蛋清似的，这就是水泛为痰时痰的特征。我们习惯讲的只是
k下篇各 论
肾阳虚，只有把这个道理先讲清楚，然后才能理解怎么用黑锡
丹。
黑锡是寒的，是水中之精，硫黄是热的，还是大热，是火
中之精。但是黑锡同时叉是重镇的药，所以它能镇纳浮阳。上
面往下镇．下面再一温，这样就互相接起来r。否Ⅲ怖没有温
肾祛寒的药，把浮阳镇下来r，亡迁是守不住，因为下焦是虚
寒的。所以一方面镇，一方面温．来接纳下行的气。因此，这
两个药是“相判i．‘为蜊，不然为什么说这几昧药只有川楝子是
反佐的。明明黑锡是寒的，为什么不叫反佐呢’因为在这里，
首先是采用黑锡的重镇降逆，和硫黄温肾祛寒以接纳回归的浮
刚，两药相颁为用，主疴之谓君。
还有一个问题，铅是有毒的．铅的质坚沉降也可以积在体
内下坠，所以它必须和硫黄同时炼制，这样硫黄能够解铅毒，
铅可以解硫黄毒，互相为制、互相为用。古人如何能发现、理
解这些知识的呢，很有意思。中崮的化学很早就是炼丹嘛，就
是已认识这些问题。
在黑锡、硫黄这两味药的基础上，加了大量的温肾助阳的
药物．除附子、肉桂外，还有豆蔻、破故纸、阳起石、胡芦
巴、大茴香。注意这里的茴香是太茴香，因为书中苘香没写大
小。下而有一行小字“船上者”，就是外来的意思。八角茴香
就是大茴香。八角茴香的特点，辛甘热，睡下焦，同时能散膀
胱和胃的寒冷之气。首先是下焦，同时也作用于中焦。下焦是
肾，是膀胱，中焦是胃。它和小茴香有所不同，它的香气没有
小茴香强，但是目昧比小茴香强．所以温性大，温肾、暧肾的
作用大，行气的作用小。治疗肾病时耍了解大、小茁香的区
别。两者的作用基本相同，但也右不同，疝气则应该用小茴
香，不用大茴香。
黑锡丹在大量用温药的同时，用了沉香和术香。用沉香和
木香，一是因为这两个药也是温的，二是因为体内气机的升降
第
六
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已经乱了，所以要加理气药。木香通词三焦之气，以中焦为
主，就是以脾为主。和沉香能相配，能理气而降气。沉香能引
气归肾。两昧理气药物帮助纳气归肾，更有助于黑锡丹治疗少
阴欲脱的证候。归根结底，沉香和术香是帮助丁黑锡的下行。
方中为什么配伍川楝子呢，相反在哪里’相成在哪里？相
反，就是利用苦寒来制辛热之性，因为这里面好多药都是热
舶，不仅是温的问题。肉豆蔻、胡芦巴i薹可以勉强说是温的，
附子、肉桂、大茼香、破故纸、阳起石都是热的，是辛热之
品，特别是硫黄。另外要考虑的足如何使阳受补以后叉不至于
伤阴。当然黑锡已经有重镇的作用，又用了温朴肾阳的药，在
重镇的基础上有了接纳的药。但是相火总是易动的，肝肾之
峡、命门之火，卫叫相火，其性主动，用一味泻肝的川楝子，
就可以使下行的更好地下行，而不上逆，这就是相成的含义。
换句话说，也是帮助黑锡柬起作用。在学习黑锡丹时，要把反
佐的问题弄清楚．因为现在这药很少有。现在有一个“医门黑
锡丹”，组成就是硫黄和黑锡。这两种成药的用途截然不同。
根据我使用的经验，可以说医门黑锡丹投有用，而这个黑锡丹
有效。过去用得不是太多，临床上应用主要还是用来急救，证
情一旦好转，就另行处方给药。
还有一个问题耍注意，硫黄要按j去泡制，要纯净，不能用
工业用硫黄，硫黄的质量不好．炮制不好足不行的。
宙归四逻砀
（《伤寒论》）
l组威】 当归jW（12g） 桂枝=月，去皮（9E） 芍药=l两eog）
k下篇各 论
细辛=月（1 5p 甘革二Ⅸ，《（‘g） 通草二日（0g） 大枣=十^＆，
擘∞拉’
【用法】上t味，以水八升．煮取三升，去滓，温服一
升，日三服（现代用法水煎服）。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】①用气不足而又血虚，外受寒邪。手足厥寒，舌
淡苔白，脉细欲绝或沉细。②寒人经络，腰，段、腿、足疼
痛。
【附方】
（1）当归四逆加是茉蔸生姜扬（《伤寒论》）即当归四逆坜
加吴茱萸=*（5g），生姜芈斤“5g），改用水，酒各六升和，煮
取五升．去滓，温分五且眨。功用：温经散寒。主治：手足厥
寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。
（2）黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）黄芪！m（10g）芍药
=m（钝）桂枝=两togj 生姜^目（1 2g） 大枣十二拉（4枝）。水
煎，分三次温服。功用：益气温经，和经遥痹。主治：血痹
证。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
【方解】当归四逆汤即桂枝汤去生姜，加当归、细辛、通
草而成，功效韫经散寒。主治很明确：阳气不足而叉血虚，外
受寒耶。虽月｛：细欲绝或沉细，但是手足厥寒而不是蹶逆，所以
不用附子。方中通草可以淡渗利小便，也可以通经络…有人认
为是术通，虽然两者都可以用，但是使用木遗时，就要考虑它
是苦寒的，要考虑和桂枝、细辛的比例，不要用得太多，苦寒
太多．本方散寒的作用就轻了。
通草在这个方剂中的作用除了通经络之外，还有一个好
处。细辛能移发越肾中之用，也就是鼓动肾中阳气上行，通草
在这里有相制的作用。如果细辛用量步，也可用术通，两者都
能用。不过现在要注意r，原来所说的那种真正的细辛现在比
较步了，有的用大叶细辛，没有过去的细辛那么有效，所以有
弟
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的时候用了没有效果，包括原来介绍的治疗牙痛的方子，有的
人吃了没用，这时就要仔细查一下细辛，有时需要加量。现在
的药用细辛有这么个问题。附方加吴萸和生姜．是因患者平素
内有久寒．如长期手足不温，或腹痛，或便溏等见证。
F面还有个附方也顺便提一下，黄蓖桂枝五物汤就是桂枝
扬去甘草加黄芪，主治血痹。所谓血痹，就是血脉不通畅，就
是虚人受风，这样就引起了血痹。主要的见证有用身冷，感觉
退钝，肌肉顽痹．不是完全麻木不仁，是指感觉迟钝，摸上去
以后就感觉隔着一层布。出现上述症状，可用这个方治疗。
黄苠桂枝五物汤用黄芪代替甘草，就是为了加强益气发汗
解肌的作用。在这里还可以看出一点来，在补气时，《伤寒论》
中对甘草和黄芪的用法还是有点区、刷的。甘草和人参讲的多一
些，因为《伤寒论》中用黄芪的地方不是太多的．在《金匮要
略》中就比较多。黄芪和甘草的区别在于：需要朴气而行于肌
腠之间，用生黄芪；需要朴气而侧重于心，用甘草。当然，造
都是在补中益气的前提之下，不是说甘草只补心而不补脾胃。
通过对这些方子反复学习，可以体会一下这些不同点。
温里剂就讲到这里。
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补益剂主要是治疗虚证，就是用滋补、强壮药为主组成，
能昭补益人体的气、血、阴、阳，从而达到消除或改善一切虚
证的方剂。这个概念包括丁方剂的组成、方荆的作用、通过这
样的手段来达到治疗虚证的目的，可以是部分消脒或完全治
愈，也可以是不同程度地改善。
根据补益剂的理论指导，“虚者补之”，“损者益之”，“形
不足者温之以气，
