王绵之方剂学讲稿-第39部分
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样的升降来帮助气的运行，所以其中配茯聋还有这样一个含义
在内。
当然这个含义、这样的功能，还要注意理解和异功散进行
比较。四君子汤下面有个附方叫做异功散，就是加上一味芳香
的陈皮，仍是补气，与“四君”有异曲同工之妙。所咀加一味
陈度，就是因为脾胃的气更虚了，此四君子沥所治的征更虚
了。这样的情况，加一昧行气、健胃的药．能够使它补气的作
用、帮助脾胃功能恢复的作用更强。方剂是有发展阶段的，也
就是刚开始有个四君子枥，在四露子汤后。在实践当中发现，
在脾胃更虚弱的时候，加进一味陈皮，可以使得它补气不塑，
脾胃的功能得到更好的恢复。也正是在这样的基础上，治疗四
君子扬证而有痰，再加半夏叫六君子汤。那，二，这样的药在祛
痰剂二陈汤中讲过半夏与陈皮的问题，与这里的用意是一样
的。另外，在此也可以理解，过去为什么讲二脒汤是治痰的一
个主方，而且通过萁他沧痰的方荆可以看出来，都是在二陈的
基础上加减变化。所以说二陈汤是治痰的主方。为什么治痰要
用二陈呢々那要从瘴的生成、产生瘀的物质来看，还有痰与水
湿的关系、与脾的关系。但这里需要注意的是。在二陈汤证的
时候由于痰多需要化痰，需要祛痰，把痰清除出来。当然，从
理论上讲脾为生痰之源，但是在疲多的时候，耍以祛除痰为主
要耳的，但在气更虚而痰不是太多的时候，那就要用六君子
L下篇各 论
汤，既祛痰又能够益气健脾。只有益气健脾，才是从根本上治
痰，这与“脾旺湿自消”是一样的道理。脾的功能强了，运化
水湿的功能强r，自然就不会产生内湿。那么气强r，它的运
行上下通畅，脾的功能就强了，运化水湿、吸收精微的力量强
了，自然也就不会生痰了。所以它虽然与二陈汤比仅仅是拿掉
丁参、术两个药，即六君子汤章掉两个药，但那个就叫二陈
汤，过个就叫六君子汤。从这里就可以看出来辨证与立法的关
系、立法与遣药组方的关系，它主要的目的不同。之所以目的
不同，是因为证有不同，治疗的需要不同。在气虚而痰不盛的
时候，就应该益气化疲，同时也只有益气才有利于排疲。气虚
痰就排不出来，所以益气还有助于把体内的痰排除出来。
这一点在具体运用时还要掌握一个情况，刚才提到的，痰
不是太多的证．不如二陈汤证的多；另外，从这里就可以知道
它所治的纯粹是二陈汤的寒痰湿痰，如果是热痰就不可以用，
这一派甘温辛燥的荮就不适台了。接下来还可以比较一下二陈
沥的用量与六君于汤的用量和配伍比例是否相同，这样就可以
进一步看出，根据什么目的来组成一个方剂，如何来变更它的
用量。我们经常使用的还有香砂六君子汤．就是六君子汤加未
香、砂仁，主要是更好地来健脾胃之气。木香可以通调三焦之
气t可升可降，更主要舶是可以醒脾，所谓的醒就是振奋、复
苏的意思，醒脾就是振奋脾气。砂仁可以犍胃，可以温胃，可
以行气，所以它健胃。而总的这些药加起来还是一个“温”
字，可以治疗脾虚而有温痰，对于脘腹胀满、食欲不振的更
好，所以这个方剂在调理脾胃的方剂中也是经常用到的。香砂
六君子在运用时的变化是很多的，所以要抓住根本的东西，是
治疗脾胃的功能虚，是气虚，气虚则寒。由于脾胃虚，所咀梢
化吸收的功能就不行，就容易生痰，所卧来消湿脒痰，用香砂
六君调糙脾胃。另外讲义上还有个六神散，是由四君子汤加扁
豆、黄苠而成．宣于小儿脾气虚而见大便澹泄的。
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参萃自术戤
（《太平惠民和剂局方》）
下篇各 论一
【组成】 莲子肉女皮，一斤（；00g） 意苡仁～斤f50蟾） 缩砂
仁斤（5。0E） 桔梗炒奇辣黄色，一斤（5∞g） 白扁豆姜〃＆，i应，徽
#，一月｛‘750g） 由茯苓二月（1k） 人参击芦，二斤（t∽ 甘草
#，=月【1k） 白术=月（1k窖） 山药二R（1吣）
【用法】为细末，每服二钱（6g），枣汤调下，小儿量岁
数加减（觋代用法：作汤剂煎服，吊量按原方比倒酌情增减）。
【功用】益气健脾，渗湿止泻。
【主治】脾胃虚弱。食少，便搪．或泻，或吐，四肢乏
力，形体消瘦，胸脘闷胀，或心悸，面色萎黄，舌苔白，质淡
红，脉细缓或虚理。
【方解】参苓自术散就是在四君子汤的基础上，加山药、
扁豆、莲子、慧苡仁、砂仁、桔梗而成，也是一个调补脾胃的
方剂。由手脾胃气虚，与四君子汤证基本相同。但是它还治疗
一些由于脾气虚蔚致的宗气虚，不但气短，而且胸脘闷胀。因
为宗气在脚中主要负责两个方面，一是行呼吸，一是贯心脉以
主血的运行。《灵枢·邪客》说：“宗气者，积于胸中，出于喉
咙，以贯心脉而行呼吸”。正与西医学所说的“小循环”相台，
关系到“血氧”的多少。《索问·平』、气象论》目4说：“胃之大
墙，名日虚里，贯腧络肺，出于左乳下，其动应在，脉宗气
也。”所以血在脉中运行，与宗气有关。除此之外，还治疗气
虚的咳嗽痰多，或者是由于气虚、脾运化水谷的功能不强而有
痰，卫稍受了外感，咳嗽加重等也可用。所以只要抓住主要
的，就可“率方加减进行治疗。
这个方剂加山药、加扁豆都比较好理解。山药除补脾气以
外，坯可w固涩脾津，还可以滋养脾阴，但它首先是补脾气
L下篇各 论
的。它与白木的区别是，白术能益气健脾，山药能滋养脾阴。
所以方中不仅用到扁豆，还有山药，而且还有薏苡仁，主要是
在补脾气的基础上，通调水道、祛湿，从这个角度加强健脾，
因为水湿内停是由脾虚所致，转而卫困脾气。同时通过这样的
配伍，可以温而不燥，祛湿而不伤阴。与以前几个方剂相比，
本方中利湿的药较多．方中的薏苡仁、扁豆都能祛湿。另外方
中还有莲子，莲子主要是补脾的．补脾养心，既可以止泻，叉
可以治疗由于脾气虚而致心气不足造成的心慌。另外莲子还可
以涩精，通过补心还可以交通心肾。余下还有砂仁，砂仁和豆
蔻仁简单地说，都是温脾胃。都是行气，但具体来说也有不
同，作为中焦用药来说，砂仁与蔻仁根据其药性温热的程度加
以区别，就是要根据中焦虚寒的程度来判断。中焦寒湿重的用
豆蔻仁，轻的用砂仁；单纯健胃用砂仁，湿j虫困中焦的用豆蔻
仁。如果用于下焦，就需用人肾经的砂仁。所以说砂仁可以安
胎，但没有说豆蔻仁可以安胎。不知过去在学中药时对此有无
印象？熟地配砂仁．为什幺？不单是由于它能够行气温胃，能
睇肪止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够人肾经，因此熟地经
过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的辛卜肾作用。应该丁解砂
仁的特点。在这个地方用砂仁是取其温而不取其燥。有机会可
以尝一尝·蔻仁是辣的t砂仁不辣，因此从辛、从温和热、燥
和不燥都有区别·在这里主要是由于脾虚气弱，由于中气虚，
采气也虚，所以采取温的办法，不采取燥热、大辛。辛昧大，
散的力量也强。
另外本方还有个特点就是配伍桔梗。从表面症状看，有心
悸、有咳嗽、有痰，从单个的症状来理解时好理解。因为桔梗
载药上行，能够开肺气、祛痰止咳。从进一步开壅的问题，也
有用桔梗的道理，还得理解脾肺之气相生的暮系和通凋承道的
l司题。正因为配伍桔梗，才可以便得水各之精气上归于肺．使
脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾，通过脾上归于黼以后，
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肺气能升就能降，意昧这是肺气原也不足，但当肺气得到充
实，它的功能提高后，就可阻升，也可以降。降就能通调水
道，下输膀胱，就有利于祛湿，通过祛湿又有利于健脾。要从
这个角度来理解桔梗，这是拐了几个弯的，但是配伍桔梗的意
义就在于此。之所以如此，通过现代的治疗就可以知道。例
如，慢性肾炎，症状好了，可小便的蛋白去不了，有一个
“＋”或有微量，但所谓症状却没有，实际上症状还是有的，
只是脾虚的症状轻了，耐气虚疲倦的现象还是有的。这就可以
用参苓自术散来巩固肾炎治疗的效果t进一步根除展中的蛋
白。这是参苓自术散的一个新用处。这也是中西结合，从理论
到临床效粜，而不是对号人座。
还有一个用处用得虽然比较少，但还是在用，就是糖尿
病。主要由于脾虚所致，脾气虚就不能生清气，就不能把饮食
的精微上进至肺，所以戗食的精微下流，从小便而出，因此用
参苓白术散。从这里就进一步体会到为什么要用山药，为什么
要用莲子，因为它有涩精的作用。这个用法比较少，因为糖屎
大多与肾气有关，只是有一些情况单纯的糖尿病是因脾气虚，
但比较少。刚才讲的肾炎，到后来不容易恢复＋蛋白不容易根
除的情况比较多见t囡此用的机会也比较多。但是在介绍这些
情况的时候希望尢家不要造成一个孤立的印象，说肾炎后期就
用参苓白术散，因为作为一个病来说，后期的变化比较多，用
的药要根据证不同，所用的方剂不同。要记清它的道理，知道
为什么。
另外，参苓白术散经常作为一个补土生金的方法，作为健
脾益肺的方法来用。脾气也虚，而以肺气虚为主，用这个方剂
进行治疗。按现代情况来说，一个是结核治疗后期，结核病治
疗得差不多了，但要进一步巩固，进一步把肺朴起米，特别是
年轻人或小弦子在治疗后常用这个方剂来补肺。还有一个，支
气管扩张也经常用到这个方荆。支气管扩张的咳嗽、痍多、出
L下篇各 论
血也用到这个方剂加减。方剂组成配伍的道理通过这些病盼治
疗得到了进一步证实。
关于刚才所提到的六神扬（散），它是两个方剂。一个方
剂用的是四君子汤加山药和扁豆，还有一个方剂用的是四君子
汤加黄芪和扁豆，都是治疗小儿脾胃虚弱、消化不好，可见小
儿体形瘦，主要见大便溏泄和发热汗出，特别是发热自汗．用
含黄苠的六神散更好。所以联系起来更好理解。这个方剂也是
在四君子汤的基础上加的。四君子汤变六神扬，六神汤变参苓
白术散。
在这里顺便提两个东西，两个现成的丸药，即健脾丸和归
脾丸。方剂基本相近，但健脾丸是消朴并行舶方剂，归脾丸是
补气生血、健脾莽心的方剂。现在经常发现有人望文生义，误
认为它叫健脾丸t往往把它代替为归脾丸。健脾丸是健脾消食
的，与积术丸有相同的意义，不是归脾丸。还有《医方集解》
所载的参苓白术散多一味陈皮，不知出处。陈皮行气健胃，与
奉方所治无碍。
第
七
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补甲蓝屯砺 自
（《脾胃论》）
【组成】 黄芪精甚，劳倦热甚者一钱（15～∞g） 甘草炙（齄）．晷
f分 人参女芦=H（10g）当归酒镕f或gf，二*（I。g） 橘皮不女
自．=*fog） 升麻=分r3g）柴胡=升（0g） 白术j升（10g’
【用法】上药瞍咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气
弱气盛，临病斟酌水盏大小。去滓，食远，稍热服（现代用
法：水前服。或作丸剂，每服】O～1 5g，每日2～3次，温开
水或姜汤下）。
【功用】补中益气，升阳举陷。
I主治】①脾胃气虚。发热，自汗，渴喜温饮．少气懒
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下篇各 论一
言，体倦肢戟。面色咣白，大便塘而不畅，脉洪而虚，舌质
淡，苷薄白。②脱肛，子宫下垂。久泻，久痢及久疟等·气虚
下貉，请阳不升诸证。
【方解J这个方剂比较难讲，因为其中有些同题到目前还
一直在争论，例如阴火的闾题，但对理解和运用车方井无特殊
意义，所以在此处不讲。这里主要讲朴中益气，特别要介绍它
补中气，升清阳的作用。
补中益气汤，顾名思义，可知此方是补中气，是朴脾胃之
气的。由于脾胃主受纳和运化，使水咎精傲化生气血，既能够
升清，卫能降浊，这就是这个方剂的特点。从它所治的证来
讲，鼹一般的气虚证也不完全相同，而有发热自汗，连有寒
热、头疼、口渴心烦等等，这些症状与外感风寒相似，是最容
易口q人眚赫涂的，所以在辨证时应该要注意分析。
首先说它的发热。发热与自汗是一回事，因为气虚，使得
阳浮于外。为什么昵？气虚就不能固表，表气不固，所以浮于
外，因此它发热。这样的发热与外感疴的发热不同。它的热不
是整天的．而是一阵儿一阵儿的，而且是躁热，多见于疲劳之
后。谒为它本身气虚，活动后气就更虚，“劳则气耗”．“烦劳
则阳气张”，“张”就是浮于外的意思，所以就发热、汗出。它
虽然是汗出发热，但实际上是气虚表不固，所以这样的病人挪
个地方就恶寒。例如现在这样的季节，这样的气温，他在阳面
时就躁热，换到阴面时汗就自己收了，还有些恶寒。而这些东
西旯要抓住它的奉质是气虚就好理解了。阳气虚不能御外，不
能固表。这是它的一个特点。那为什么躁熟，为什么心烦日褐
呢7这是由于脾胃之气一虚，生化之源不足。生化之源不足就
芥仅仅是气虚，血也就虚，而且有自汗。汗血同源，所以阴血
也虚，只不过主要是气虚。所以虽然心烦、躁热、口渴，但还
是喜欢喝热饮，“渴而喜热饮”而不是“揭而饮冷”。由于心血
不足，由于中气不能达表而卫外（中气不足，上焦之气不通），
盯4
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所以阉在里面就发热。发热是这两个原因，因此见到烦、渴，
但是这是一种假象，不是真正
