王绵之方剂学讲稿-第46部分
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的升、肾气的散这两个不同的需要而来韵。肾气不纳用五味
子，清气不升用柴胡。这些都是在用六味地黄丸的基础上使用
的，而l且前面还有个磁石。
再说一说都气丸。了解了麦昧地黄就知道都气丸了，就是
在麦味地黄丸中去掉丁麦冬。它是治疗肾阴虚而有虚火，同时
气上逆产生的虚喘。主要是加五妹子以后加强肾的纳气作用。
阴虚t虚火上冲，于是气上逆。
左归光
（《景岳套书》）
【组成】 大怀熟（地）八目（24蟾） 山药炒，
杞口月（12。∞ 山茱萸日日（1z。g） 川牛膝Ⅱ＆蒜#
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日月（100g）拘
=月（90∞菟
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量
“
萱
刑
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鞠
之
旁
列
掌
辨
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丝子铜．口w（12蟾） 鹿胶精碎
口w‘120g），无^者，｛必用
下篇备 论J一
##，口日（12。g） 龟腔自#，##．
【用法】上先将熟地蒸烂杵膏，加蟓蜜丸，桐子大，每食
前，用滚汤或淡盐汤送下百余丸（现代用法：制为蜜丸，每丸
约重15g，早、晚空腹时各服一丸，淡盐汤进下）。
【功用】滋阴补肾。
【主治】真阴不足，头目眩晕，腰疲腿软，遗精滑泄，自
汗盗汗，口燥咽干，渴欲饮水，舌光少苔，脉细或数，
【附方】 左归饮（《景岳全书》） 熟地链．或加2一=M
｛9g） 山药=钱（6g） 枸杞二钱（0g） 炙甘草=钱（№） 茯苓一钱半
（蛔）山茱萸一：镕（5g）＋噩l＆｝，少月之。水二盅，煎七分，食远服
（现代用法：水煎服）。功用：补益肾阴。主治：真阴不足。腰
瘥遗jl！！＋盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌光红，脉细数。
【方解l把左归丸和左归饮两方的药昧与六味地黄丸进行对
比就可以知道，它和六味之所以不同，是有补无鹤，这主要是根
据阴虚的程度而来的，根据虚火的轻重而来的。另外这些方剂，
所以左归丸也好，右归丸也好，仅
仅是个基础方剂。它本身针对了不同的情况．还有些加减方法。
了解了这些情况，如果看参考书，有些问题就得到解决了。因为
有人说六味地黄是卦肾阴的主方，有A认为六昧地黄丸不能补肾
阴．这些解释从表面上看有两种不同的争论，而实质上是一回事。
下面谈一谈补肾阳的问题。首先在六味的基础上谈一谈肾
气丸。
【组成
山菜萸Ⅲ目
肾屯克
（《金匮要略》）
干地黄八目（240g） 薯蓣（即山药）口两（120g）
120g） 泽泻=月（90∞ 茯苓三日（9叼）牡丹皮=日
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L下篇各 论
（120g）桂枝一两（30g，附于一两，炮（30g’
I用法】上八味．来之，炼蜜和九梧子大，酒下十五丸，
加至二十五丸，日再服（现代用法：混合碾细，炼蜜和丸，每
丸重1跄，早、晚各服一丸，开水送下。或根据原方用量比例
酌情增减，水煎服）。
【功用】温补肾阳。
【主治】肾阳不足。腰痛脚敬，下半身常有冷感，少腹拘
急。小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质溃而胖，昔薄白
不燥。以及脚气、疲饮、消渴、转胞等证。
【方解】 肾气丸所治的汪是由于肾阳虚。它的肾阳虚除了
书上所讲的这些症状以外，还有几点要注意。一是有疆以下
冷，就是由于肾阳不足，下元不温，所以从腰部“下感觉比平
常人特目4怕冷。另一点是步腹拘急不仁，这也是由于肾阳虚，
就是自觉从腹部两侧至中间抽在一起，放不松，不是疼，就是
很难受。很拘患。由此还向后莲带着腰酸得特别厉害，感觉腰
无力。它所主的其他症状，从下焦气化这一点来看，这些病症
就都可以理解了。关于小便的变化，膀胱藏津｛瘦，之所以小便
能出，是由于气化的作用。气化就要靠阳，这是其一。二是肾
开窍于二阴，司开闻，主二便。肾阳虚的人由于气化失常，关
门的开阖失常了。所谓关门的开闽就是前后二嘲、大小便。群
此，可以见到小便有余沥，E口小便便不完，它不像淋瘸的小便
涩而痛，而是不论用多大力，也不能一下子把小便排干净，年
纪大的老人也常有这种情况。还有一个特征就是夜里的小便次
数多．即夜尿频数。在区别这些情况时，就需要注意小便的颜
色。这样的小便都是清的，不像因热所致的小便量少色赤，频
数不畅。所以阴虚有热和阳虚肾气不足、气化不行，小便都能
产生变化，但具体症状有所不同。
肾气丸也治消褐病的下梢，也就是现在讲的l型糖尿病。
这个消揭在中医属于下焦，就是喝得少、尿得多，但这还不是
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主要的。更主要的是小便还可能如膏浩，颜色发探，放置时间
稍微一长，就像陈荣的颜色似的发黑。而且上浮一层油面。就
像豆浆、牛奶上面浮一层皮似的，叫做膏脂。这都属于肾太
亏。逮种消渴是由于爵阳虚、肾气不足而来的。
另外，肾气丸还治疗痰敢。过去谈到苓桂术甘场时提过，
“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，
苓桂术甘汤主之．肾气九亦主之”。就是说这样的证可以用两
种方法来治疗，一种是属于中阳虚、属脾，一种是属于肾阳
虚、属’肾。另外，找们习惯上常讲的一句话是“肾水泛为痰”。
水泛为痰，如何泛呢，为什么生痰呢’特征是什么？这个问题
要联系一系列的生理功能来理解。人的水、人的阴要保持正
常，靠的是阳。由于人体的阳气足，脏腑的功能就强，就能正
常地把有用的水留住，这是真阴；把没有用的水排掉，这就是
邪水，就是小便。最茼单地来说，这里面有肾（肾就是指的命
门、肾阳）、有脾、有肺，还有三焦为水道的问题，通过这几
个方面的功能正常才能保持。由于肾阳不捏，下元不温，所以
不能把饮食的精微化成精气，这样就变生痰饮。本来营养人体
的东西，是应该变成精、津、气、血的，由于人体的阳（这里
指肾阳）不足，所以不能使脾运化、输布的功能正常，首先是
不能化了，它就变成了痰，变成了饮。这个痰的特点是成、
凉、粘。这种痰到口中有殷成昧，这种咸昧不是特别明显。为
什么提到这里的时候要说呢，有一些感冒后期，咳出来的像一
种脓痰似的，也有咸味，那是另外一种。痰戗不仅是成，从口
中出来的时候，在舌头上可以感觉这个痰是凉的，所以第二个
字是凉。第三个字是粘，但不稠，选样就和刚才所讲的感冒后
期出现的戚痰是完全可以区别的。感冒后期出现的是脓痰．黄
色的、绿色的，有时出来嘴里觉得发成，而且那成昧还特另0
大。水泛为痰，成味役那么明显，有凉的感觉，同时是粘而不
稠的t就像鸡蛋清一样．这是由于肾阳虚，水不化气，水泛为
k下篇备 论
痰。
以上是肾气丸所治的瘴饮病。只有把这些问题说清楚了，
才自B肯定是阳虚。因为这个方剂最容易引起怀疑，刚强调丁六
昧地黄丸朴阴，而且是朴阴的主方，这个地方加一点儿药就变
成补阳了，名字又叫肾气丸，容易产生糊潦。我们知道，阳蒸
阴化是为气，所以能补阳，才能便阴化气，所以首先要把这些
I正讲清楚，都说明它是阳盘、虚寒。这里只是结合了肾的特
点，在朴阴的基础上来补阳。
阴和阳的关系，肾的特点，阳的特点，过去曾多墩提过这
个问题。肾的特点是水火同居，一阳藏于二阴之间，是真阴真
阳都在里面。阴阳的特点，肾阴肾阳是互相制约，互相为用
的，阴没有阳不能化，是死阴；阳没有阴不能长，也不能够安
居在下焦起到蒸化、温养的作用，不能起到气化的作用，这也
就是阳的特点。阳是好动的，当阴虚的时候，阳就不安于下而
向上僭；阳自身虚丁，虚阳不能与明相台也向上僭。为什么
呢？因为阳虚后，真阴不化了，为死阴、为邪水，不能起到与
阳互相维系、互相为用的正常作用。所以，阳失掉了维护后，
本身加上了阴静阳动的特点就会上行。所以根据这些道理，在
补阳的时候．必须要考虑到朴阴，必须在补阴的基础上来补
阳，这样就可咀使得阳气缓缓而生，使得阳气在受朴的同时不
至于伤朋。同时，通过这样的方法，使得阳缓缓地生，同时还
补丁阴，就可以“少火生气”。缓堙地补，慢慢地升．阳就不
暴生，就与阴台而不是热，而是温。所以从这个方面考虑，就
将它的名字称做肾气丸，而没有叫做肾阳丸。所以，如果不把
它所治的各种证解释清楚，就不能说明这是一个奉｝肾阳的方。
这里主要说明了补阳砬如何补，补阳与补明的关系如何从
两方面加以注意。过去曾有一句话“善补阴者，当于阳中求
阴；善补用者，当于阴中求阳”。这话讲得原则一些、具体一
些，就是在六味地黄丸和八味肾气丸里面看药的互相配伍，所
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以在六味地黄丸的基础上加一点儿桂附就可“补阳。当然，正
如六昧地黄丸一样，它是一个主方，是一个基本方，是一个平
补的方，是在虚、但是并不急的情况之下用的。举例来说，要
治疗痰敬病，肾不纳气，由于肾虚有疲的喘病，紧急的时候就
得用黑锡丹，就不能说过个方剂是补肾阳的、温肾气的，必须
得用它，因为它是一个平补方。正因为它是一个平补方，所以
它是一个基础方，掌握了这个方剂之后，在病不急的情况之下
用它｛在病有变化的时候，就得随着变化加减用药。所以说，
六味地黄丸和八味肾气九在褂阴、补阳方面段有偏，所以它们
能作为一个基本方来舟绍，在处理补盯、补阳时，给大家一个
基本准则。
肾气丸就是六睐地黄丸加上酣子和肉鞋。这里还要提一提
引火归原的问题。引火归原用桂附，也离不开朴阴药，单纯用
桂附也不行。
在附方中有个济生肾气丸。济生肾气丸是十睬，是在肾气
丸的基础上加上车前子和怀毕膝，治疔因肾阳虚，气化不行，
不能运化水湿之证。所以在肾阳虚出现各种症状的同时，特别
见到脚肿、小便不利。这说明由于气化功能不行，膀胱中的小
便出不来，邪水潴留．所以脚就肿，在补阳的同时用车前于和
怀牛膝利小便。这里还要提一点，车前子和怀牛膝，一个行血
分，一个行气分；怀牛膝是行血分之水，车前子行气分之承，
有气分叉有血分t就更能使水肿的水从小便丽出。它们都是利
小便的，但是一个是人血分的，一个是人气分的．也可以说一
个是在里的、是聚的；一个是在浅层的、敬的，这就是气。这
对于一些肾炎后期，属于肾阳虚的小便不利、脚肿，用本方较
好。联系起来看，如果是属于这种类型的慢性肾炎，脚肿得不
厉害或者不肿的，也可以用肾气丸来治疗。例如．过去提过参
苓白术散治疗肾毙后期尿蛋白长期不退，与本方相比，一个是
抓脾，一个是抓肾，使用时注意看他的兼证，究竟是属于脾虚
L下篇各 论
还是属于肾虚＋脾气不足
足，肾阳不足，用肾气丸
药。只有把水去了之后，
寒性的。
，脾阳不足，用参苓自术散｝肾气不
，严重一些用济生肾气丸加利小便
阳才能更好地恢复，因为邪水死阴是
十｝…兜
（《严氏济生方》）
【组成】 附子炮，去皮，=w（60g） 五味于二陌（6吨） 山莱
萸m肉．一月（30g） 山药炒．一月（3略）牡丹皮一月（3垤） 鹿茸女
t．镕#，一日（30g）熟地黄酉#．一月（3瞻） 肉桂一w（3％） 泽
泻一两（30g）茯苓一两（30g）
【用法】为细末，炼蜜为丸，如梧桐于大，每服七十丸，
空心盐酒扬下。
【功用l温补肾阳。
【主治】肾阳虚弱。面色黧黑，足冷、足肿，耳鸣耳聋t
肢体赢瘦，足膝软弱，小便不利，腰督疼痛。
f方解】十朴丸就是肾气丸加鹿茸、五味子。肾气丸的各
种症状在本方证中都可见到，与济生肾气丸中所讲的脚肿、小
便不利是相同的。除此之外还有脚冷。但是它还有个特点．就
是肾阳虚的病人腰部怕玲也很明显．因为腰本身是肾之所在，
是肾之外府。另外，还可以见到耳鸣、耳聋、腰膝酸软等。总
之是肾不足。严重时腰痛还连带脊背痛，但要注意这里的痛是
酸痛，以区别于风湿骨痛。风湿性的疼痛和骨质增生长的骨刺
是以痛为主，不是以酸为主。而肾虚的痛是酸痛，酸软无力，
久坐、久立、久行均不行。还有一点要注意的就是面色黧黑．
这是由于肾阳不足，下面的水寒之气上泛，所吼脸的颜色黯黑
了。根据这样的情况，说明它阳虚的情况进了一步。根据它阳
虚的程度，要加强补阳。所以方中加大热的鹿茸加强补阳，而
第
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韭
村
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辅
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剩
学
讲
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且补阳的同时还能补精，而精就是阴，也就是说，鹿茸为血肉
有情之品．不仅壮元阳，还能生精髓、强筋骨。
另外，加上了五味子。五味子在这里相当于附子的作用。
只能说是相当，不能｝兑是等于。因为它本身也是一个温涩的
药，它能温肾，能涩精，能敛气。主要是肺、心、肾兰经的
药，它可叭使得肾中的虚阳不动，使肾气归纳于肾。所以过去
有人讲到．八昧丸常服，用五味子代附子，可以使得温而不
燥。因为附子是辛、大热，而且是辛而散的，它通行十二经，
走而不守，辛燥得很，是峻烈的药，所以要更好的来平补、缓
补，常服可以用五味子代附子。从这一点说五昧子相当于附
子，但是不能说等于附子。关于五珠子的用处，过去有一句话
说，“五月当服五昧子，以养心气”，就是因为五月（农历）是
心气当令的时候一此时火盛，最容易为暑热所伤，耗心气，所
以用五味子来补心气。在过去很多的本草�
