王绵之方剂学讲稿-第48部分
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势就不优了。这话可能插得多了一点。
延胡索和川楝子合起来行气和血、疏肝清热止痛，或者是
说清火止痛，这一点是应掌握的作用，面且在用的时候它是等
量的，经常在大方耕里配上这个小方，有时候可能是一个药不
同，我常用一个不同。有的时候用量不一定相同，这是由于所
治的病证有它寒热的特点、有气血的侧重点．延胡主要是血分
药，这样就可咀灵括地配在大方剂里应用。下面的延胡索散，
在临床上可队用于妇科，主耍是活血行气，通过活血祛瘀来行
气止痛，有的方剂里说它是通血气．但此方本身是偏温、偏燥
的药，适用于寒性，如果是热性，那就不宜用它。要注意，我
们过去谈到丹栀遭遥敬与这就两回事了。
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【跗方】延胡索散《济生方》：当归女≯，＆镕．锉，移 延
胡索挣，i庄蒲黄舻赤芍药 肉桂fE^，各半月片子姜黄洗
乳香往药 术香Tn*，备！哉甘草炙．二钱。上药畋咀，每
服四钱，术一盏半，生姜七片，煎至七分去渣，食前温服。功
用：行气活血，调经止痛。主治：妇人室女．七情伤感，逐使
气与血并，心腹作瘴，或连腰胁，或莲背膂，上F攻刺，经候
不调．一切血气疼痛，井可服之。
芈夏厚辛卜…西
（《盎匮要略》）
【组威】 半夏一*（12g） 厚朴=w（9g）茯苓口月（10g）生
姜五日（0B）苏叶=荫（神
【用法】以水七升，煮取四升，分韫四服，日兰、夜一
服。
【功用】行气散结，降逆化痰。
【主治】梅棱气。咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下．
晚胁荫闷，或咳或呕等。
【方解】半夏厚朴汤此方大家都熟悉，在《金匮要略》中
对这个方剂的证形存得很简练，很容易记住。妇人咽中如有炙
脔，就是有个东西贴在咽喉之间，吞之不下，吐之不出，所以
讲梅核气也好，甚至包括了现在的一些所谓咽喉炎在内。你说
有个东西，怛一检查没有东西｛你说没有东西，病人老感觉有
个东西在那里。中医过击称之为梅核气，就只是一个气，但就
像咽中有个梅核那么大的东西堵在那个地方，吞不下去、吐不
出来。它又不影响吞咽饮食，就是一个小块。这主要是情志不
遂t气出人不舒，气郁而生痰涎，因l为气郎，律液就不能正常
布散，聚而为痰涎，这又加重了气的运行受阻。由于局部有所
聚，就使气道不利而产生丁这种证。这里的病机不仅是梅核
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气，与痰的生成很有关系。凡是气滞不利，津液的布散不正常
就生痰。过去讲“气有余就是火，液有余就是痰”。气和液有
余并不是说所有的气都有余，而是在局部，部而不行就是有所
余，它就会变生痰涎，就偏热。所以这个方剂是从这一点认识
来理气、来祛痰的。方中用r半夏，用丁厚朴，用了茯苓，用
丁苏叶，以半夏、厚朴作为方剂的名字，可知半夏、厚朴是本
方主要的药。习惯上说半夏是祛痰药．能散结，能降气，从开
始谈半夏泻心汤时候的半夏，它的作用就一直是这样。它既能
燥湿化瘴，叉能行气散结．所以在这个地方，对于由于痰饮滞
留影响了气道褂嘭成的吞咽不利，形成吞不下、吐不出的梅核
气，当然是最台适的。这里半夏与厚朴合起来应用。厚朴本来
就是用于利胸膈间气的，特别是从《伤寒论》、《金匮要略》来
看，凡是胸部的气郁都用它。袄苓一般只强调其渗湿健脾的功
用，却很少指出茯苓是先升后降，既能使被阻的津液上潮于咽
喉，叉可助夏、朴降气除痰涎。苏叶既人气分叉人血分，是
肝，肺两经的药，在这里能行气疏肝，能和血，小量苏叶安
胎，大量止痛。这个方剂就是根据这样的理由组成的。但是现
在临床上我们所见的梅核气、咽喉炎，有的是热性的，有的是
虚性的。首先从这个方剂可以看出。全部药物都是温性的，半
夏温，厚朴温，生姜温，苏叶温，茯苓是平性，因此这个方瓤
只适用于舌苔薄白、脉弦而不数的病。可以是弦滑，但它不能
数。现在我们经常看到的这个证，它一方面是情志方面的问
题，往往时间长了有阴虚、有热，在这种情况下，我们还用温
燥的药协来冶疗就不对证。坯有咽炎和咽喉炎，大部分已有肺
气虚，用了这个药仅仅是破气，因为它是行气的，不可能有
效，必须要朴肺气、化痰。因为声由气发，声音洪亮说明底气
足，声由气发，没有气就没声，气足声就实、声就高，气不足
声就低，就是所讲的语音低微，所叭这也是我们要注意的。在
这里主要是跟肝与肺有关，另外还有其他方面的问题，用半夏
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厚朴汤。但要注意，现在临床上多见虚与热证，这样的证比较
少。从上面的内容我们学到了关于梅核气的本质和如何灵活综
合运用理气、行气、除痰，这样就可以随着它的寒热虚实，调
整我们的方药。
枳宾薤自桂筏…历
（《盎匮要略》）
【组成】枳实口控f1 2g）厚朴目两（10g）蓬自半R（9g）桂
枝一日（6g）瓜蒌枝，捣（10g）
t用法】咀水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内
诸药，煮数沸，分温三服。
【功用】通阳散结，祛痰F气。
【主治】胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短
气，气从胁下上抢心，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
【附方】
（1）瓜蒌薤白白酒沥（《金匮耍略》）瓜蒌实一枝（12z）
薤白半月（12g） 白酒t升（镕量）。三昧同煮，取二升，分温再服
（现代用法：用适量黄酒加水煎服）。功用：通阳散结，行气祛
痰。主治：胸痹。胸部满痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短
气，舌苔白腻，赫沉弦或紧。
（2）瓜蒌薤白半夏汤（《金匿要略》） 瓜萎实一枚（1｝F）
薤白=M（0g） 半夏半〃（12n 白酒～4（适勤。四味同煮，取
四升，温服一升．日三服（现代用法：用黄酒适量．加水煎
服）。功用：通阳散结，祛痰宽脚。主治：胸痹而痰浊较甚，
胸中满痛彻背，不能安卧者。
【方解】这个方剂比较大一些。这个方剂一度曾非常时
髦。所以讲这个并不是批评时髦，是因为过去的认识上有点问
题，因为说胸痹就是现在的冠心病，一时间见到冠心病都用瓜
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萎薤白，可是原书中治胸痹就有九首方剂，方中有瓜萎、薤白
的也有三个，特别是本方所治的病证便二方并列，即“枳实薤
白桂枝汤主之，人参溺亦主之”。人参汤就是将理中丸方改作
汤剂。但它的特点除了胸痹以外，还有胁下逆抢心，即有逆气
上行。胸痹的特征大家都理解，特别是一提冠心病大家都知
道，但是冠心病怎么痛呢，可能没有痛的人体会总是不深，它
可以在左侧胸前区或膻中穴处痛，也可以影响到后背或后肩
背，或影响到左胳膊内侧，从经络来说是手少阴心经。怎么体
会痛昵？就是痛时左手上拿几本书都不行。这是一组症状，容
易理解，一看就知道这是心绞痛，是冠心疴。可是有时候病人
并不知道是心绞痛，因为症状并不特别明显。要注意，他告诉
你是胃痛、心口窝痛，但是体在这个时候发现症状可疑时，要
特别注意他的痛是在鸠尾底下，你自己指出了以后告诉他，他
感觉是在里面再上一点，在心区下面痛；也有少数的人左边不
痛，他只告诉你右边痛。由于放射痛（过去口q错指痛），他所
指的部位是错的，还有个别人内脏是异位的，在临床上也碰列
过，整个就长反了，阑尾人家在右边。他在左边；心在左边，
他在右边，整个翻个了，这是由胸痹顺便提到的。
那么这是治疗什么病证的呢7枳宴薤白桂枝坜是治疗胸
痹，与人参汤相比是一虚一实，但就其本身来说也是一虚一
实。瘟是阳气虚，实是痰浊实。正是由于胸中阳气虚，而又是
痰浊堵塞了，所以气不通。痹本来就是闭，“痹者，闭也”。有
阳气不足，有痰浊的存在，所以它除了胸痛掣背，还可阻咯吐
痰涎。由于气的问题还可以见到喘促、气短，因为这样才要除
痰，所以在理气的同时必须除痰。痰是由于阳气不足液聚而
成，但是反过来它又阻塞阳气，用温阳行气的办法就是腺痰，
除生痰之源，同时你还要陈已成之痰，从这两个方面来治疗。
我这一讲不仅是针对这一个方剂，而且还包括对瓜萎薤白白
酒、瓜蒌薤白半夏汤共三千方剂，三方都是这么一个主旨，我
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们立法的精神就是从这方面来的。在这里看得比较清楚，既有
实又有虚，但对于枳实薤自桂枝汤，主要是实、逆、痰，而归
根到底是阳气虚。疲是因为阳气不足，不能正常运化，于是｛瘦
聚成痰｝逆气也因为是寒气。胸中阳气不足，寒气就乘虚上
冲。所以这个问题要注意，主要是桂枝平冲逆的问题。桂枝辛
温芳香，平虚寒之冲逆而助枳、朴散结气，使上逆之气归位。
所眺离开中药的理论来讲药，就不能正确理解它的作用。过去
一些同学开始学药，他一上临床，一昕人说睡不好觉，也不问
为什么，就上安眠药，一提到气往上那就用桂枝，一听到胸胁
痛就用柴胡。很简单，是他的辨证不清，叉没有真正理解这个
药。这里就讲这么多问题。
阳气不足，虚寒之气上逆，所以用桂枝来温通阳气。一方
面用积宴下气，一方面用桂枝温阳，还可以散寒。桂枝是辛韫
的，除寒气t通血脉，温通阳气。而更主要的是瓜萎配薤自，
造十耍谈一谈，因为三个方剂都有。瓜萎本身是甘寒的，它的
特点在于祛痰、散结，有润燥的作用，本来是用于热痰的一个
好方药，可是这里并不是热痰，而用它来开胸中之痰积。另外
薤白辛苦温而滑窍，《名医别录》称它“温中散结气．”它用在
这里有助于开窍除痰，主要是宣通阻气。薤白台瓜蒌就可以豁
痰，散结豁痰以开胸中结气，也就是行气。因为胸部气不舒、
胸闷，而有气逆，有痰滞，还比较厉害，所以我们温中行气，
散结豁痰。什么叫豁痰，就是通过逮两个药使祛痰力量更强，
使痰顿然通利而出咯吐出来。所以我们在用这个方的时候一定
要注意舌苔，这种证一定有腻苔，首先是腻苔、厚腻苔，可以
是白的，或是灰的．也可以是黑的，但是有一点，它是润的，
也可以见到黄的，但它总是润的，这正是有痰存在的根据。甘
寒的瓜茁和辛温的薤白相配，寒温相配其性平。它所治的矗阳
气虚产生的寒，还是上焦寒，胸中寒，在这个方剂里，或者是
用白酒，或者是用半夏．或者是用桂枝，就说明它本身所治是
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寒痰苔自，这和我们在临床上经常见到的舌苔是相吻台的。这
种情况，我还经常喜欢用大量的生姜t有时候用一两，最多我
用到50g，洗干净，切成片，下到锅里，就是用来祛痰，用来
治冠心病。它在这个方里，对于这种类型的，就是来除痰的，
但它对于冠心病只能取效于一时，因为冠心病把标治了以后＋
还要治它的本，这里的取款于～时不是反过来有害的那种，只
是说它只能达到这么一个效果，进一步要治本，后来理血剂的
一些方剂也是这样。这里千万要注意，没有上面这种舌苔不加
药。还有一点，将来你们上临床看病时，我建议要注意一点，
现在城里几乎没有鲜薤自，新鲜的薤白。根据我的经验，鲜薤
白效果好得很，可是现在用干的，始终没有这种体会。干的多
数是小蒜．那当然是错的。但是也有一种于薤自，它还真是薤
白，千的。那么干的、鲜的有什么不同呢’我记得过去这个药
最多吃两剂，经常配山楂用，或者是再配点祛痰的橘红，当然
瓜蒌薤白半夏汤中，已经有了半夏了，他吃了以后胃里面有空
的感觉，不但胸部舒服，还颇有“豁然开朗”的感觉，而且胃
里有空的感觉，好像一个人多少天段吃肉似的。在过去我们用
的薤自并不多，也就是三钱。用的时候，也就是熬药的时候要
拍一下，一拍就出来黏汁，熬药的时候黏汁就溶出来了，过去
都有这么个好处，后来又褴有了。有一次我们到矿区去丁，他
们采药的时候发现了这个东西，当时当地的人都不认识，也不
敢动，有个熟人，拿过来让我看，我非常高兴，用了阻后效果
很好。这里我通过自己的体会谈到了，有些药就得用鲜的，一
于其黏汁就没有了，将来谈到痈疡剂里的芦根也得是鲜的，所
队有机会还是用鲜的，现在是没有了，但是过去有些大城市还
是用鲜的，每天有^按时进来。我用荷叶，鲜的就有清香之
气，用荷叶就是用它的清香之气．干了它哪有清香啊？怎么能
升清船啊7所以药有不同的用法，关于枳实薤白桂枝汤这个方
剂，我认为主要从这方面来理解，因为胸痹的理论以及其他都
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写着这一点。当然从《盘匮要略》来说，胸痹的方剂不止这
些，我们在这里不是讲胸痹，而是讲瓜蒌薤白这三个方剂用在
胸痹里应该怎么用，主要把这个证据给抓住。在这里授有提到
脉，但是能不能想象一下是什么脉々它应该是弦滑的脉，弦滑
而不数，这是治此证而言。到了临床上，还要根据病人的情况
来考虑，他还有其他兼夹的病，可以出现数脉。如果气短、气
促的厉害，他也可以出现数脉。但数脉不标志着热，而是标志
着他的气不足、气短、气促。这个方剂是在现在的方剂里面比
较常用的。
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（《济生方》）
【组威】橘核苛海藻 昆布冼海带洗川楝子去内＋炒
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