王绵之方剂学讲稿-第50部分

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　　　　（《内外伤辨惑论》）
　　　　【组成】厚朴i“　　陈皮女自，各一Ⅲ（§30g）　　甘草女　　茯
苓去皮革豆蔻仁术香各t饿（各15目　　f姜t丹‰）
　　　　【用法】台为粗散，每服五钱匕，水二盏，生姜三片，煎
至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物（现代用法：按原方比
例酌定用量，加姜三片，水煎服）。
　　　　【功用l温中行气，燥湿除满。
　　　　【主治】脾胃虚寒，或伤于寒湿，致脘腹胀蒲或疼痛，喜
温按，大便搪，不欲饮食，泛吐清涎，四肢倦怠，舌苔自滑或
白腻，脉细弦而缓或紧。
　　　　【咐方】　　良附丸（《良方集腋》）　　高良姜糟洗t敬．焙，研
香附子醋洗t政．嫱_研，§*丹。上二眯须要各研各贮，用时眦米
饮汤加人生姜汁一匙，盐一撮为丸，服之立止（现代用法：上
二昧为细末，作散剂或水丸，每日1～2次，每次6g，开水送
下）。功用：行气疏肝，祛寒止痛。主治；肝气或客寒犯胃。
脘痛呕吐，或连胸胁胀痛等症。
　　　　【方解】厚朴温中汤大家自己一看就能知道t它是治疗中
焦脾胃虚寒，更主要是治胃．它是温中散寒、行气止痛的一个
方剂。
　　　　因为脾胃位于中焦，是主气机升降的。由于脾胃气虚又受
了寒，所叭升降的机能就差了，就产生一种胃脘胀满或疼痛，
相应地滑化也不行了，当然也就食欲不振，甚至大便溏薄，主
要是饮食下去就胀得更厉害。因为中焦虚寒为主，兼有湿，气
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的升降和运化功能差。所以舌苔白滑，或白腻而溜，脉濡缓或
弦缓。正因为这种情况，说明它侧重点是在胃，并不在脾。所
眦原方用了厚朴。另外还用到一些其他豹温中行气、祛寒燥湿
韵药，如草蔻、f姜、陈皮、木香、获苓、炙甘草。
　　　　从现在临床用药来说，厚朴这个药资源上比较紧张，一般
胀痛不严重时可以用厚朴花，分量上可以加大一些。因为厚朴
树皮剥去后树也就段有了，而厚朴花今年摘了，明年还会开。
草豆蔻味道比较浊，燥性比较大，这是寒湿都重时候用的。如
果是胀闷厉害，苷投有那，厶白滑，搜有那么白腻，还是用白豆
蔻比较好。白豆蔻芳香气浓，温中散寒，化湿健胃，还带有一
点辣味，和砂仁不同。砂仁有清凉味，所以白豆蔻行气向上。
其次，于姜不如良姜，姜也各有各的特点，过去讲了干姜、生
姜不同，而良姜和干姜、生姜叉不同，它有芳香之气，所“它
不仅温中散寒，还能行气活血。在温中散寒、行气话血中，活
血是最后一个作用，换句话也就是说，它并不是作为血分药来
用，而是在它温中散寒行气，气行自然能活血。它对于胃，对
于下焦的虚寒，都比较好，所以这里特别提一下，因为它是作
为中焦治冷时最恰当的一味药，而其用处用得最特殊的就是良
附丸。
　　　　良附丸有好多名字，现在的成药给它改了个名字，叫胃气
止痛丸，实际就是良附丸。良姜、香附这两睬药，一个是温
胃，一个是行气，而胃病以寒性的居多。如果你在临床上统
计，以寒为多，其中就包括一些胃炎，有的虚得更厉害一些，
还可与六君子汤合用。胃的炎症，还有胃黏膜脱垂。从西医分
析原因很多，但从中医辨证，属寒者多，属虚寒的更多，所以
要舒肝和胃。肝胃气痛也好，胃脘痛也好，治疗都是偏重于温
散，
　　　　良附丸出自《良方集腋》，方后有“气痛为主，香附用三
钱，良姜用一钱半；寒痛为主，良姜用三钱。香附用一钱半”。
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这个方剂治疗胃寒痛、胃气痛，作为基础方很好。用它加香砂
六君子汤为主，可治疗胃虚寒性疼痛。另外这里要提一提减少
胃酸分泌的同题。如果说是反胃吐酸水，煅瓦楞子比乌贼骨
好．但我们布要理解成瓦楞子是制酸剂，把它原来的作用忽略
了。它是温性，温中和血，还能和血．所以不要理解成为制酸
的药。因为出现这样的情况，有一些人是萎缩性胃炎或者是胃
黏膜增厚，它的胃酸分泌并不多，但它叉泛酸，有些病人说烧
心，造就是通常所讲的情况。这些情况，有的人说是酸，有的
说不是酸灼痛，不能理J砰为这些全是酸所致。有人说在那个情
况之下还得用煅瓦楞子，只是在黏膜增厚时才用生瓦楞子，酸
多的时候用煅瓦楞子。在临床上用此方时，不一定要用元胡来
止痛，这个止痛不是作为止痛剂来用．而是作为温中散寒、温
胃散寒用来止痛。所以良姜和于姜有所不同，还有瓦楞子的问
题，我们不要理解它为制酸剂，减少丁它的用处。
　　　　目0才为什么讲煅瓦楞子用在汤剂里好，因为如果做丸药，
要注意煅瓦楞子研末做成丸药后溶解不开，在用汤剂时就以乌
贼骨来代替，也叫海螺蛸，就是墨斗鱼的骨头，把它硬的部分
去掉。它既能收涩，也能和血，也是温性的药。一些妇科的
“经、带”病，也可“用它，特别是赤带．因为它能和血，用
来收涩，所以有时往往用它。那么这个方剂作为汤剂、作为散
剂是不同的·而这些内容抟是在l临床上比较后得出来的。剐才
讲汤荆里用它效果好，也是来自于临床上的比较。
　　　　因为早先在本草书里没有瓦楞子，而我治疗胃病习惯用瓦
楞子，1968年我和一些同学在汉沽农场进行“教育革命”时，
当地病胃痛的多，而那里的中药房只有乌贼骨，用后效果不
佳，后来发现在路边、场地上到处是，叫他们自己拿起来洗干
净，在火上一烤就可以用了。通过这样的对比，同一个病人，
同样的方剂，同样的就是两个药，效果就是不同。所以在此介
绍一下自己体会到的一些经验。
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　　　　行气有进么几个方剂，而这些方剂一定要和以前的那些方
剂台起来看，因为气不行有多种原因而主要是寒。我们有时候
不要理解这句话就是指这一个方面，血遇寒则凝，气呢，气遇
寒也凝滞，二者一样。因寒主收凝，任何东西受寒之后就都凝
滞了。另外气和血的关系，虽然有为主为次的关系，但两者关
系非常密切，往往在治疗的过程中要考虑到。所以在理气剂当
中，它和许多行气的方剂有相关性。如果互相对比一下，就可
以更明喃地掌握一些谁为主的闻鼯。治寒为主．是在温药中。
有些温药中尽管兼有行气的功能t但是行气不是目的，因此在
这个方剂里，是以散寒药、温中药为主。但是，当需要行气
时，我是阻行气药为主，因为散寒药、温里药不一定都能行
气。在这上面我们一个是掌握了它的目的性，另一个就是掌握
了药与药之间的差异，这可咀联系起来再看。下面我们谈一谈
降气的方剂。
　　行气主要是肺、主要是肝，因为肝主升、肺主降，升降的
问题在于肺和肝。作为气逆的问题，腺肺主一身之气以外，主
要是胃。胃以降为用，当它上逆上冲的时候．那就是胃失和降
了。胃和肺的治疗，耍抓住两方面来进行降气。
　　　　降气的第一十方荆．它就是治疗气逆的。
　　　　苏子｝鼙屯砀
　　　　（《太平惠民和剂局方》）
　　　　【组成】　　帮苏子半夏*冼￡攻，各二目半｜各9时　　川当归击
芦＋M半（。g）　　甘草盘，=两（6g）　　前胡≠F　　厚朴#m应，姜汁拌舭
g自（各0g）　　肉桂女＆，一月半（3g）
k下篇各　　论
　　　　I用法】上为细末，每服二大钱，水一盏半，人生姜二
片，率于一个，苏叶五片，同煎至八分，去滓热服t不拘时候
（现代用法！加生姜2片．枣子1个，苏叶2g，水煎服）。
　　　　【功用】降气平喘，桂痰止咳。
　　　　【主治】上实下虚。痰涎壅盛，喘咳短气，胸膈满闷；或
腰瘠脚弱，肢体倦怠；或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻等。
　　　　【方解】苏子降气汤这个方名就说得很清楚，是降气方。
第一，它是有前提的。就是说苏子降气汤证不是一F子来的，
它主治咳喘多日已经成了虚证，而不只是一般的虚，而是造成
了肾虚，属于下虚。但作为苏子降气汤所治的证来看．它必然
有上实。实是什么，痰饮壅盛于上，这是主要的。所以本方是
虚实兼顾、上下并冶的方荆，既是上实又是下虚。它是由于痰
饮哮喘而又肺肾两虚，是在这种情况之下，由于痰盛于上，即
它是上盛下虚，这上面写的上实下虚，是邪气盛则实。之所阻
见喘咳短气，胸膈满闷，特别是腰痛脚弱，那是肾气不足；四
肢无力t肢体倦怠t甚至有些浮肿，这些情况都是由于肺、
脾、肾的阳气虚，投有这个原因它也不会生痰蚀。
　　　　这特别符合《盒匮要略》所讲的痰饮，根据“病痰饮者。
当以温药和之”，都认为“液有余，便是痰”，所以痰饮病要确
认肺、脾、肾中谁为本，谁为标，谁是真正的根。临床上有时
候并不见得所有的挠戗病与肾有关都是发展到了肾为根的问
舾，但有的时候痰饮病出现腰痛脚弱倒都与肾有关，所以在用
苏子降气汤时，只要见到腰疼脚弱，就知道病人的肾阳已虚
了，再加上从舌苔看白腻或白精，从脉象上看，虽是滑而浮取
有力，重按时特别在右尺部就不行了，这样就说明了病已连及
到肾。痰多，那么我就用理气的药、祛痰的药、降气的药，实
际上你把痰一去，气一顺，他自然就好起来。再加上降气的
药，他当然就更加舒服了。平喘这个问题，是整个方剜的中
心，比如你用苏子降气祛痰，用半夏、用前胡、用甘草，这些
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都好理解，而且这里也好说，着重的是下气祛痰，由于痰多，
还有些道理。但为何用厚朴呢？因为病人主要并不是痰积了出
不来。而主要是气虚，无力排痰，所以用厚朴除满顺气也就加
强了排痰的作用。用肉桂，因为原来就是肺脾肾阳气不足，水
化为痰，水聚为饮。园肾的阳气虚以后，整个气化不利，水道
不得通凋，津液不得布化，所以聚而为痰，在这种情况之F，
就需要用肉桂来温肾。
　　　　还有一个方剂就不是用肉桂，而是用沉香。沉香既能温
肾t叉能纳气归肾，所以这两个药的加人都与肾有关了，但实
质跟前面的治疗是统一的。这里当归的问题不好解释，过去
《神农本草经》上讲当归“主治咳逆E气”，可这里对它的解释
是荠血补肝，肝肾同掠．这句话对吗，因为到了这样的情况，
哮喘病都影响列心·病人的大便都不通畅，这有两个理由，一
个是肺与太肠相表里，所以肺气壅，大肠不通．当归在其中主
要是养心润肺，加上气味芳香，可以行气，对积于胸中的“宗
气”有推动的作用，这就是我的解释，因为从表现来看，并不
是绝对地段有心的问题。我们中医讲宗气的问题，心肺同属上
焦，所以疾病发展到了一定的时候，肺病能够影响心脏。所以
不仅是肺心的问题，现在这之间的关系已经越来越清楚了，临
床上也可以见看到肺心瘸并发、继发冠心病。所咀这些发现更
加支持了我的想法。
　　　　当归在这里的用法就是葬心。因为遗样的病发展以后就影
响到宗气和心。治法虽然没有讲出来t但也考虑了这些问题。
有些理论方匾的东西有待于我们联系起来去发掘，就像上次我
们提到朴肾与生血的问题，在过去都能为我们找到根据。这也
是这么多年以来我在研究方剂当中自己感觉特别有意思、特别
有必趣的东西。有些东西是从经验上升到理论，但搜写出来，
而用在实践当中的。那么这部分东西，如果我们能把它很好地
进行整理、充宴，是非常有用的。而且这些东西在临床上用是
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能解央向题的。我说它解决问鹿，是因为苏子降气汤在一般情
况下，缓解症状是很好用的，主要是指没有到危急的时候，而
是指在一般情况下。比如说从现在的诊断来说属肺气肿、肺心
病，喘得难受，用这个方剂可以缓解病人的一时之急。但是不
是能让他的肺气肿、肺心瘸，甚至哮喘治除根了．这很难说。
病情发展到这么一个情况，有的时间相当长远，想很快纠正，
有的时候是办不到的，更不用谈根除了。但是在临床上使用也
有一些例子，更多的用沉香，因为用它的目的在于平喘，首先
使肾纳气的功能有所恢复，气逆减轻一些，人就痛快，排瘴也
就有力了。痰除了一些，气就又相应地舒服一些，所以这个有
两个好处，一个是降逆气，一个有利于排痰。
　　　　这个方剂里还有一点就是有季节特点。往往有一些感冒，
感冒得病以后并没有流鼻涕症状，也不见得有恶寒发热，丽是
咳瘴困难，涉及到气，当然就喘得更加厉害。那么在这种情况
下，应根据气候的变化，根据病人起居方面的情况，了解后就
能断定是感冒。至于这个方剂加生姜你就放心地加，枣子一个
还可眦，用多了搞不好就腻了。用这个方剂的时候，我还加橘
红（一方有陈皮去白），橘红和半夏并用，是为了更好地祛痰。
有时候我还加一点桔梗。所谓加一点桔梗，就是说用小量，不
使整个方剂变为宣肺祛痰的方剂。
　　　　接痰的问胚还要介绍一种情况，就是这种病人往往口干，
口干你应注意看是否属于热象，因为有痰堵塞在气道里面，津
液不得上潮，并不是真正的内热，这样的情况可以用太量的茯
苓，我经常用到25g。这些病A，即使得小病也有问题，不管
怎样都有一个肺气的变化，目前是由于肺气的原因，在这种情
况下，你用茯苓它可以通利小便，加强气化作用，这样津液就
上潮了。所以讲茯苓能升或降，它可以渗湿下行而出，也可以
补脾肺之气，所以在这里用它。
　　在临床上介绍了这几个方面．其实灵活的地方还很多。在
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