王绵之方剂学讲稿-第63部分

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口中渴，小便不利t舌苔黄腻，脉沉数者。　　　　蒋
　　　　【附方】
　　　　（1】栀子柏皮汤（《伤寒论》）　　栀子十￡十（15z）甘草月，　　　　理
￡（6g）　　黄柏二月（9g）。水煎服。功用：清热利湿。主治：伤　　　　劓
寒身热发黄。
　　　　（2）茵陈四逆汤（《张氏医通》）茵陈蒿　　炮姜晷一钱Ⅲ舟
（告0g）附子甘草§一钱（§6g）。水煎服。功用：温里助阳，
和湿退黄。主治：阴黄。黄色晦暗，神倦食步，肢体逆冷，脉
沉细无力者。
　　　　【方解】茵陈蒿溺，药很简单，也很有名。茵陈昧苦微
寒．人脾、胃、肝、胆经，是治疗黄疸的主药，清泄湿热、通
利小便，现在再加上所谓的利胆作用，但是我们在解释这个方
子并认识它的时候，不要脱离原方。我们来看一看原方的组成
和用量比例如何。方中茵陈的用量最大（六两），大黄的量很
小（二两），加上症状的一些特氧，就极容易误解。宦原来的
王
魏
之
方
剂
堂
讲
稿
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说j击是“腹徽满”，往往有时就把微字忘了，而变成了“腹
满”；也忘了小便，“治黄当利小便”，湿热从小便出。因为黄
疸都是湿热空蒸，热在湿中，郁而不得宣，于是化为黄疸。之
所以要利小便，是因为湿为有形之邪，要给它出路。在这里要
注意，“一身面目俱黄”，眼珠黄，黄疽“眼睛黄为主，严重的
指甲也黄，更重的，汗也是黄的。这样也用不着害怕，囡为这
说明了湿牙【f还在向外走。我们多次提到，邪的去路，无非是
汗、痰、太小便，作为女同志，还有月经。但是耍注意黄色的
明暗．黄色鲜明和晦暗是不同的，脸色的白、黄又有不同。凡
是湿热郁蒸的黄疸，脸是黄的，还可以微红，这种样子，反而
好洽。你可以用清热利湿的办法。苗陈虽然是苦寒之药，但是
它具有少阳升发之气，因为它是草之苗，得舂气而生，它又是
脾、胃、肝、胆四经的主药。能清这四经之热、利进四经之
湿，因此在这个方子里是很重要的。在这样的基础七，加上r
栀于雨I大黄．其目的是为了更好地使湿热下行，从小便而出。
栀子能通利小便、祛热。清三焦之热，驱湿下行，使邪热从小
便而去，这是栀子的特点。大黄的用法一定要与症状结合起来
看，否则往往会误解，就像承气汤的用法，其功效的发挥与我
们临麻上用多大量是很有关系的。所吼原方后边讲得很清楚，
吃药以后，小便的颜色像皂角汁，黄从小便去，所以大黄在这
里也是清利湿热。大黄这个药本身是通利前后二阴的，根据配
伍用量的不同，生熟的不同，作用也就不同。另外，由于湿热
交蒹t气化不行，当然小便不通利，大便也不正常，所以“腹
微满”。那么吃药以后．可能排出溏牯的大便，“一宿腹减”，
这正是由于气化正常以后，湿热也通过肠道从大使出。
　　　　由此，我们回过来提一提以前在再下剂中讲过的“伤寒下
不宜早”。伤寒内结阳明成为腑实，由于寒伤阳，所以用下法
不能过早，所以常见到误下的一些变证。温病“下不厌早”，
但是这个“下”不要理解为都是用承气汤。伤寒病，胃家实以
k下篇备　　论
后，就是大便秘结不通．而湿热的大便不畅t井不是1结，而
是塘粘直¨酱，它町以是不成形．但是很粘，颜色深，像酱一
样．所雌用这两种泻法的结果不同。是大便十燥秘结的。大便
通利厂就好了．就不能再泻了；而这种湿热胶结的，越泻大便
颤色越饯，越褥大便也就越成形。所叭湿热的情况，耍到大便
色正黄，才算好了，才表明里边清了。当然，这要和舌苔及腹
部的感觉相应。
　　　　至于我们在临床上用菌陈蒿沥，大黄用多少，根据症状，
是可m变的。我们在理解茵陈蒿汤的时候。首先要理解清楚。
而这些问题，古人｛＆早就已经认识到了。一个是张仲景在《金
匮要略》中提出来的，治黄疽，“治黄，但利小便”；另外从
《外台秘药》中也可“看到，古代的人是怎么利用颜色来判断
病情的。书中有个很简单的单方，就是用青蒿，用生∞，鲜的
绞汁治黄疸。而判断病情与药效的办法足用一小方白的绸子．
每天经过小便里泡了以后，晾在那儿看颜色，逐口比较，如果
黄色越来越拨，说明病是向愈；若是黄色越来越探．说明病情
加重，这种方法在唐代就有了正式记载丁。所以在使用茵陈蒿
沥时，以发在向初学者讲解时，一定要解释清楚。在临床运用
时，也要结合具伴症状。因为不讲清楚，很容易理解为茵脒蒿
汤是用来通大便的。有腹满，理所当然要泻，那么一用就是三
两四l两，也是不行。为什么提出这个，要辨明是什么东西造成
的腹满，如果用得不当，伤了中阳，结果湿仍是不化，只能暂
时痛陡，过后还是难受。而且治疗黄疽的方子多得很。不是_一
动手就是茵陈蒿汤，下边有两个附方：栀子柏皮汤和茵陈四逆
汤。栀子帕皮汤是治疗湿热性的，方子的组成就是用栀子、黄
柏为主加卜小骨甘草、圊为湿热在下，更明显的是着重于利小
便。用甘草是以甘眯缓之，特别它是护胃的，防止苦寒太甚损
伤胃。黄柏也是苦寒，^肾与膀胱经善清湿热，制相火，它不
能通大便，却能清利下焦的湿热。而茵陈四逆汤主治的是寒
第
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湿，与茵陈蒿汤所治的黄疸完全不同，就是刚才所讲的颜色的
不同，它的黄色是暗的，深黄如烟熏，而茵陈蒿场是黄亮，鲜
明如橘子色。同时，要结合舌苔加“区别，也可以知道。它既
用茵陈来清利湿热、利小便．叉用四逆汤来温中助阳北湿，因
为过是寒湿为病。茵陈四逆洒所治的黄，不可能出黄汗，是寒
湿的黄，面色晦暗。那么这里也可以看一看茵陈与干姜、附子
分量的配合．眦及茵陈和栀子、大黄的配合。在用量的比例
上，茵陈的量没有超过姜、酣的量，如果把姜、附加起来的
话，那就是姜、附重于苗陈，在这样的情况下，我们经常说，
去其性，取其用，谜就是方剂配伍的特点。这样配台，茵陈是
寒的．从姜、附之热而化．寒就不能起作用，它就起利馒的作
用．它的寒就不能助湿，而姜、附却能温阳化湿。
　　　　三仨荡
　　　　（《温病亲辩》）
　　　　【组威l杏仁Ⅲ钱（15g）飞滑石卉钱（1她）　　白通革一拽（妇’
白蔻仁二#（6g）　　竹叶=哉（6g）　　厚朴=哉（6g）　　生薏苡仁A镊
（10g）半夏E‰（10g）
　　　　【用法】甘谰水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现
代用法：球煎服）。
　　　　【功用】宣畅气机，清利湿热。
　　　　【主治l湿温初起及暑温夹湿，邢在气分。头痛恶寒，身
重疼痛…面色淡黄．胸闷不饥．午岳身热，舌白不满，脉弦细
而孺等。
　　　　【方解】三仁汤是很有名的方子，杏（仁），苡（仁）、蔻
（仁）。但单记住二三仁不行，方中还有其他的药。有滑石，有通
草，有竹叶，另外还有厚朴、半夏。从整个方子来看，寒的有
滑石、通草、竹叶、苡仁，偏温曲有杏仁、蔻仁、半夏、厚
k下篇各　　论
朴。从药性上看，造个方子着重于化湿、渗湿，辅以清热，就
比较容易理解了，因为它所治的证，是湿温初起，邪在气分。
凡是湿温证，以气分时间最长，变化蛀多，治疗最需要注意。
刚才讲的湿热如何化的问题，大部分过程就在气分。那么上面
所讲的症状的特点．说明丁是湿热台邪，既有湿，又有热，但
足湿并没有从热化，舌苔仍是自腻的，脉也是濡细而糟的。还
可以见到一些外感的症状，头痛、身重、身热，但是没有恶
寒，标志着这已经不是表证了。头痛还耍注意，“园于湿，首
如裹”，头很紧、很重，好像有个东西盖着。那么身重也就很
容易理解了。脾主肌肉．脾主日肢，湿困于脾，面色淡黄、身
热不扬，这些都说明了湿邪在里，使气机不得宣畅。还要了解
他日里的感觉，就可U知道他饮食、二便的情况。那么，在这
种情况下，汗并不是主要的，困为没有表证，也就投有表邪。
“身热不扬”．这四个字往往狠难理解，其实就是在病中热不断
地升高。开始并不太高，也就在=｛8℃左右，逐渐地上升，而
且艘上午挺好，最早从10点开始，一般是从下午2点开始，
开始发热，热度逐渐上升。还要注意一点就是不渴。不渴在临
床上比较难辨。因为病人的主诉有时会把你给搞糊涂。湿邪有
这么几个过程，一般的口“口淡，或者叫口中和，无滋味，舌上
水也比较多｝最严重的嘴里发甜，湿邪重时嘴里是甜的。在这
两个阶段，无论用多苦的药，他吃了都感觉不出，相当方便，
因为他感觉不劐苦昧，同时口中是不渴的。到丁口粘的时候．
就要注意了。到了气分，时间一长，口中会粘，总有一种感
觉，就像睡醒了以后没漱口似的，老想喝点东西，有时还觉得
喝点凉的舒服。当然只能浅尝即止，多喝凉的就会使向化的湿
重卫返回原状。这要注意，因为渴与不渴是区别湿是否化热的
指征，是湿和热孰轻孰重的一十标志。而这样的说法，极容易
弄混，所以要进一步追问病人一下。核实清楚是哪一种情况。
　　　　顺便培大家介绍一个问题，这种病人身重，当然是四肢困
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十
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倦．特别是两条腿。如苍术白虎汤证，也常见到双侧小腿特别
难受，叉酸卫累，还动不了。除了吃药以外，用一个很简单的
方法就可以解决过个问题。用蚕砂和白萝^的茎叶，两药煎汤
外用作为洗药，可以洗，也可以泡，这个症状很快就能减轻。
但要注意一点，洗、泡之后，一定要马上用于布挎于，还葺用
滑单或毛巾被盖住，不要受风，受了风就会加重。
　　　　回过来再着重讲一讲用三仁汤这个方子来治疗的“三￡汤
证”。有人把三仁说成是分治上、中、下三焦，那是错的。而
这个方子的特点是宣中焦、舒肺气。阱前讲副过，水道的通
调，及肺气来源于脾的问题。只有肺气肃降有权，水道褥以通
调，水渍下行，到达膀胱，才能气化而出。而湿邪若在气分，
气机运行失常，水道就难呲通渭。而要通调水遭，重点就在于
降肺气。所以，用杏仁来降肺气。惹苡仁是人肺脾经的药＋也
有降肺气的作用，兼有清热的作用。而本方中蔻仁是行于中
焦．用以芳香化浊，而且本方中蔻仁的用量不小。厚朴、通
草、半夏、竹叶与蔻仁都是疏畅脾气的，所阱这里要看到，滑
石的用量大，薏仁的用量大．杏仁的用量也大。有一些药，用
到=钱就相当不少了，通草用了二钱，蔻仁用了二钱，竹叶用
了二钱，这些药都稂轻。所以在这里t通过宣中焦、通肺气，
使气化的功能得到恢复。在此基础上。用厚朴、用半夏．可以
宣中化湿。都是燥湿的药，半夏是辛燥之品，厚朴是温燥之
品，叉都是下气的药，所以对于胸闷有很好的效果。既要使湿
邪向下行…同时又要防止燥湿之品助热，在方中用了滑石、竹
叶．还有通草。滑石甘寒，滑窍利小便，而且可以靖热。所以
要注意这一点，一般来说，有湿邪的时候，廿寒的药不用，因
为甘寒会生津助湿，滋阴的就更不能用了。而滑石这个药，它
有个特点，就是既可斟滑窍、制小便，叉有助于祛j显清热，虽
然它也能生津，但这种生津的作用主要是指在利湿药里，相划
不髂津液。但是，滑石是性寒的，它右清热的作用，所以要注
L下篇各　　论
意用量。特别是对于病人素来有无胃病．妻注意『司一问。如果
素来有胃寒痛的八，在治这个方证时要和温燥药配合使用，也
可以按原方配伍比例上加生姜。当然这里温胃的药已经有了，
厚朴可以温中，半夏可以温胃，都是阳明经的药、温燥的药，
蔻f更是辛热之品。所咀这个方子的配伍的特点，就在于它燥
温而不助热，促进有形之耶化而能散，同时加上了一些清热渗
温．着重是渗湿的药。通草淡渗，通｝0小便；竹叶清热而兼利
小便，都起到这么个作用。所以可以看出，苦寒的问题，在这
里没有提出来。可见，治病求本，见热不清热，这就是辨证论
冶。那么这一点抓住了以后，就可以灵活运用了。如果邪到气
分．而表证谊有完全解除，那么可以适当加一点透表的药，这
在藿香正气散中已经有了，可以加点藿香、薄荷。如果湿还
重．那么加一些温燥的药，还可以加重方中燥湿的药，或者再
加些其他的药t苍术、陈皮都可以。如果舌苔黄了，随着它的
黄适当地加苦寒的药，在气分以黄芩为是好，要想清热而兼利
小便，山栀就可以。这些都是可以随时在掌握了主要的方义以
后，灵活运用的。还有的东西，一般用得不多，像大豆黄卷，
也可以化湿浊。其他的药也可以适当地加人，如肚子有点胀，
胸闷得厉害，可以用枳壳、术香、太腹皮。但始终要坚持一个
原则：要正其气化，通利小便，重要在于降气，使湿从小便
出。
　　　　甘露潸霉再（一名普济解毒丹）
　　　　（录自《温热经纬》）
　　　　【组成】　　飞滑石十五两（枷g）绵茵陈十一两（33。g）　　淡黄芩
十月（300g）石菖蒲女目（180g）　　川贝母　　木通*Ⅱ月（吾lsog）
藿香射干连翘薄荷自豆蔻备日M（§12蟾）
　　　　【用法】各药晒燥，生研细末。每服三钱（9g），开水调
第
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童
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荆
量
埔
之
古
荆
掌
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藕
下篇各　　论一
服。日二次；或以神曲糊丸如弹子大（9g）．开水化服。
　　　　f功用】利湿化浊，清热解毒。
　　　　【主治】湿温、时疫，邪在气分。发热困倦，胸闷腹胀，
肢酸咽肿，身黄，颐肿口渴，小便短赤，吐泻，淋浊，舌苔淡
白或厚腻或干黄者。