王绵之方剂学讲稿-第65部分
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偏重了，就容易搞混，这方子究竟是解表的，还是利水的，不
管由于什么原因引起，出现了这么个证，就是菁水，蓄水在下
焦。为什么蓄呢？因为下焦气化不利。下焦气化不利。就得加
强气化的力量。因此在利水的同时，健脾温肾。至于强调桂枝
与晦桂的区别，就没必要了。因为那时开始用原方的时候，没
有分别。肾气丸里边也用桂枝，到了唐代就用桂心，对于我们
现在来说怎样区别其用法呢？肉桂。当然用量比较小。这样的
用法．不是我们今天想象出来的。回过来再说一下还有个滋肾
通关丸，就足知母、黄柏，加肉桂，知、柏为主，也是在用苦
寒药的同时，用一点加强下焦气化的药，更好地通利小便。所
“这个方子一定要注意桂枝的用量。方中以泽泻为主，猪苓、
茯苓是帮助利尿，再通过白术健脾，就可以更好地运化水湿，
通过桂枝温阳，温阳就助气化。当然，如有表证，用桂枝为
好，同时用量要控制在3g以下；如没有表证，用肉桂为好，
同时用量要控制在3g以下。这是讲主要的区别。
另外，还有痰饮的问题，还有水肿泄揭的问题，都离不开
小便不利。那么水肿而脐下动悸，还是在下，还是要利水。寒
451
第
十
童
格
湿
拍
量
辣
之
方
甜
掌
瓣
轭
下篇各 论j
饮之所生，就是由于肺、脾、肾的阳气不足，以致班停，虽口
渴而不欲饮，所队用温阳的办法，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦
主之。这个问题，关键是抓住这一点。第二千问题，五苓散去
了桂枝叫四苓散，那么四苓散就是健脾利湿，或者叫利水渗湿
丽健脾，治疗水趟、泄泻。湿盛为濡泄，以四苓散为基础，小
便不利而偏于寒的．可以加温中的药，像炮姜；虚寒重的也可
以加官桂。以四苓为基础，如果再加上陈皮、炙甘草，对于小
蔹来说更好。
下面是茵陈配合的五苓散，就是剐才讲的，一个茵陈蒿
汤，一个茵陈四逆汤，一个治湿热，一个治寒饮。湿热发黄为
阳黄，用苗陈蒿汤、榧子柏皮汤i治寒湿的阴黄，茵陈四逆
汤；在治疗湿重而热不盛的病证时，其变化就是茵陈五苓汤或
茵陈四莓汤。所以关键就在于区别湿与热的轻重问题。胃苓
散，习惯用胃苓散，现在成药里还有香砂胃苓丸，就是化湿利
水、健脾和胃的，通过这个功能主治，就可以知道是治疗哪些
症状的。所以要是水湿所伤、中焦虚，加上五苓散．加强利
水，就加强了祛湿的作用。特别是水湿在肠胃而吐泻的时候，
用它最好。
猪芩场
（《伤寒论》）
【组成】猪苓去皮泽倡茯苓阿胶滑石#，#一目（磐瞄
l用法】上五味，以水四升，先煮四味，取=升，去滓，
内阿胺烊消，温服七合，日三服。（现代用法：作汤jfll，但阿
胺不人煎，待药煎成后溶A和匀服）。
I功用】利水清热养阴。
I主治】①水热互结。小便不利，发热，口热欲饮。或心
烦不寐，或兼有咳嗽·呕恶，下利。@血淋，小便涩痛，点滴
L下篇各 论
难出。小腹满痛者。
【方解】猪蔷湎和五苓散仪仅是一点不同，这里也提一
提。主要币同的是，一个是用的桂枝、白术，一个用的是阿
胶、滑石。组方中各药的用量，都是一样的，等分。还有，一
个是散剂，一个是汤剂。换句话说，猪苓汤证用药量大，它治
疗水热互结、小便不利而阴伤，甚至于可以出血；由于阴伤，
还可以见到心烦。而且能够饮水，不会产生水逆，但毕竟下面
有停水，所以喝水也不多。j丕可必见到口渴或咽喉千燥。所以
从这些方面，来理解这两个方子的主治点不同，当然，少腹的
胀痛，那是必然的，田为有不通的地方。那如何区别它是水热
互结呢，还是膀胱蓄水呢’很明显的，小便不通，水所停，这
是一方面；另外一个寒热的问题，它的舌质是红的，舌苔是白
的，脉是细数的。正因为这样，当然就不能用桂枝了，固为阴
已经伤了，还可能有出血。由于有热，所咀用甘寒的滑石，滑
窍利屎，而甘寒的滑石兼有生津的作用，所以它滋阴利水，和
刚才提到的温阳化气利水不但不是一回事，而且恰恰相反。联
系到前面，尿血、小便热淋、出血，在小便不通利得厉害，阴
已经伤了的时候，可以用猪苓汤来治疗。在阴伤的时候，可以
用猪皮，可以用阿胶。《伤寒论》的少阴篇有猪肤汤，有黄连
阿胶汤。再有，用阿腔、甘草，是止血的。在那个时候，已
经知道了虽然都能滋阴，功用并不完全相同。换句话说．猪
皮能够滋朝而不能补血，所以猪肤汤可以治少阴阴虚有热、
咽痛。
关于猪苓沥和五苓敬的比较，寒热非常清楚。一个是伤
阴，一个是气化不行。伤阴了你利水而不滋阴，越利越伤，所
以必须要用滋阴滑窍的药。只要小便出来一些，热就从小便走
r…水热互结，热随水出，因此这是冶疗的主要办法。不用滋
阴药就达不到这个目的，所以这里你就可以理解到用滑石与阿
艘的特点。
第
十
t
糟
疆
刑
置
辅
之
方
甜
掌
阱
稿
防己黄蔗…历
（《金匮要咯》）
下篇各 论一
【组成】 防己一两（1 0g） 黄芪H卦，｛芦（1 0日） 甘草半
m，炒（0g＇白术t《半（0g）
【服法】 上锉麻强大，每服五钱匕，生姜四片，太枣一
枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者，加麻黄半
两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分。服后
当如虫行皮中，从腰下如珠，后坐被上，叉以一被绕腰以下，
温令微汗，差（现代用法：水煎服，服后取微汗）。
【功用】益气祛风，健脾利水。
【主治】卫气不固，风水或风湿。汗出恶风，身重，小便
不利，舌淡苔白，脉浮者。
【方解l现在讲防己黄芪汤。本方出自《金匮要略》。书
中主治证可以有汗，也可以l无汗，汗不是本证的主要标志，身
重、身肿是主要的标志。因为水湿在肌肤，湿重而困于脾，脾
主肌肉、四肢，因此身重。有扦出而肿不退，说明水湿在肌
肤t不仅仅在肤，更主要的是说明脾运化水湿的功能不行，水
湿停留泛溢于肌肤，不能归于正常的通道。在症状上不可能见
到更多明显的症状，因为从大小便来看，没有小便不利，没有
大便搪稀或大便于结，只有身重。风水也好，风湿也好，更主
璺的是用来治疗气虚而肿。气虚而肿的特点是早晨足肿手肿，
随着太阳出来肿就消退，随着太阳往F落，下肢开始肿．腿肿
逐渐加重，小便无异常，这些情况用防己黄芪汤比较好，或者
用别的附方，如防己茯苓汤。防己黄芪汤，虽然是以防己为主
药，但是不能离开黄芪、白术。因为现在病人汗出恶风而身
重，说明是卫气虚，但无寒，而防己可以祛风湿，特别是肌肤
之司的风湿，但是防己的特点是离开黄蓖、白术、甘草益气健
L下篇各 论
脾，水就行不出来。不仅是下焦要有气，如果中焦气虚，上焦
肺气也就不足，也不能通调水道，承也不能归于正化。现在这
样的情况还比较多，我总是把防己黄芪加上茯苓治疗虚性水
肿，这种情况在老年人和妇科病多见，心脏不好，肾气不
好化验尿里可蚪见到蛋白，这种病人往往自己毫无感觉，
用防己黄芪沥效果很好，服用以后小便通畅，每次量增加，
人的精神好转，所以要经常服用，或同参苓白术丸交叉服
用。
还有一些病态的肥胖，凡是小便不好、小便不多，就要细
致问，因为币是所有症状病人都能主动提供出来，有时候问了
病人才会注意，特别是到了晚上褪多步有点肿，用防己黄芪汤
祛水减肥，坚持好的时候可以去f斤。根据体重增减的多少，
体重下降的多，消退的效果就越好。现在对于减肥都在研究，
或通小便，或大泻，甚至用利水药，但用药不好会造成病，有
些还加上西鲥，利后钾减少了，西医用利尿药的同时给补钾的
药，补充钾的不足。
中压的一些病机要理解，一些基本的概念耍联系起来、正
确地运用。简单的两个字就是“气化”。什么是气，怎么化？
通过哪些环节？与水是什么关系？实际t《内经》的几条经文
读懂了就行了，特别是“饮食八胃”到了“通调水道，下输膀
胱”，眦及下面的“水精四布，五经并行”，膀胱是“州都之
官”等，真正理解了。再把肺、脾、肾的功能与其相互间的关
系理解清楚，就叮以知道人身体内气化是多么的重要。
互度散
（《华氏中藏竖》）
【组成】生姜皮桑白皮陈橘皮大腹皮状苓皮*≈
H（§9g）
第
＋
t
稽
湿
荆
王
辅
宅
方
荆
掌
瓣
穗
【服法l上为粗末，每服三钱
渣，不计时候温服，忌生冷油腻硬物
l功用】利湿消肿，理气健脾。
下篇备 论一
水一盏半，煎至八分．去
（现代用法：水煎服）。
【主治l脾虚湿盛，皮水。一身悉肿，肢体沉重．心腹胀
满，上气喘急，小便小利，以及妊娠水肿等，苔白腻t脉祝
缓。
l方解】五皮散只是治疗一般性的水肿，而且它的力量根
轻，有时候作为辅助的方药配在方子里用，无沦《中藏经》j丕
是《麻科活人全书》中都投全靠它，真正的水肿、肌肤肿，用
五皮散治疗，很难奏效。
在利水渗湿里面，包括了温阳、谶阴、益气三个方法。特
别是温化水湿的药。温化水湿是治疗由于阳气不足t致水湿停
留，溢于肌肤而成的“皮水”。五皮散只是行气利水，而且效
力不大，这类病证通过温阳来增强气化的作用，运化水湿，使
之从下而出，效果很好，如下面讲的真武扬。
、幔戮撩，
真武…历
（《伤寒论》）
【组成】 茯苓=w（9g） 芍药j日（9g） 白术=W（6〃 生
姜j两（’g） 跗子炮．女皮＋一敉_破八H（’g）
【服法】以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服
（现代用法：水煎服）。
【功用】温阳利水。
【主治】①脾肾阳虚，水气内停。小便不利，四肢沉重疼
痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不浔，脉沉。②太阳病。发
L下篇各 论
汗，汗出不解，其八仍发热，心下悸
擗地。
头眩，身日目动，振振欲
【附方】 附子汤（《伤寒论》）附子一#，m女＆，№八｝（L5g）
茯苓j两（目g） 人参=M（6g） 白术日w（12目） 芍药jⅢ（0g）。
阻水八升，煮取三升，去滓t韫服一升，日三服（现代用法：
水煎服）。功用：温经助阳，祛寒化湿。主治：阳虚寒湿内侵，
身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑．脉沉微。
【方解】在编教材的时候，真武汤会儿在祛寒剂里面，
一会儿在这里，从方子的性质来说，它当然是热性的，治虚
寒，阳气不足。着重是它祛水的问题，从主治证的第二条来
看，是太阳病误汗阻后，造成病人原有的水气上犯，出现丁所
谓的“亡阳证”。因为阳不行，水气上犯，所““身啁动，振
振欲擗地”，所以用本方救误，但本方更多的是用来治疗脾肾
阳虚、水气凌心。对于一些虚寒的水肿，参见于风心病与肾
病，临床效果是比较好的。肾病到后期有阴虚、有阳虚，这是
肾病后期阳虚产生的腹水，肾炎产生腹水，风心病更窖易产生
腹水，心脏的功能不好，下破水肿，用它来利尿、消水，效果
是不错的。从方子来看，用茯苓、白术、生姜，都很好理解．
用附子也很好理解，若键就在于为什，厶用芍药。可以这样说，
本方相当于理中汤，不是用人参。而是用茯苓．不是用干姜，
而是用生姜，这样一提，首先是温中、温阳，附子不仅温中
阳，还温心肾之阳，所眦它通行十二经，走而不守，心、脾、
肾的阳气都能补。用生姜不用干姜的道理是因为生姜可以行
水，白术、茯苓就更清楚了。用芍药的问题，简单地说，剃水
而不伤阴，因为芍药滋阴养血，是收敛的，从桂枝汤就强调这
点…敛阴益营，去血中之积，正因为它不是专门的收，还能利
小便，木瓜则不同，它是酸的，能生律，芍药则为滋阴养血，
祛水利小便的作用不如木瓜强，这是二者的区别。用在这里，
在祛水药单能用酸昧药的意思是相同的，用芍药是利水而不伤
第
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一
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稽
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列
呈
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之
旁
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掌
瓣
稼
下篇各 论一
阴，用术瓜是利水而不伤津，虽然津液也是阴，但比起阴来说
就差了一步，在这个基础上．还可以加补气和温阳的药，例如
生脉饮，还可以加肉桂．怀牛膝、车前子．当然对于肾病的腹
水就不能加生脉饮r，是加人参还是党参t根据情况轻重而
来。但这里我主张加滑石，最好是用温六散，六一敬加干姜，
既能利水，叉不因为滑石之寒而伤胃，因为胃寒的人服用滑石
咀后特别敏感，常常引起胃痛。
肾阳虚而见腹水．虽然少见但不是没有，以前曾治疗一个
病人，二十五岁，男的，壮劳工，肚子很大，腹水．肾病，几
乎不停地吐，不是呕吐，而是不断地吐黏沫，正是其人喜吐，
膈上有寒，一开始用附子理中汤、甘草、干姜，吐稍微止了一
点“后就用真武沥，服用以后．很快小便就通了，腹水随小便
的通利而减少。为了弄清小便出来是否是固肾本身有了变化而
出来的，肾变性，肾本来的重吸收的功能没有了，小便大量出
来，因此损失大量蛋白，这就不是好事，所以在小便不利而变
成小便畅行的时候要注意这个问题。最后化验这个病人的尿，
蛋白减少了．四个加号变成两个加号r．腹水没有了，这个方
子在临床上冶疗的效果就是很好。真武场中为什么要用芍药，
这是救虚阳的同时必须注意阴。这将来在临床上观察，但我不
希望你们自己不用，看看投有用和f｝j了以后有什幺区别，与整
个治疗影Ⅱ自如何，根�
