王绵之方剂学讲稿-第66部分

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希望你们自己不用，看看投有用和f｝j了以后有什幺区别，与整
个治疗影Ⅱ自如何，根据我自己的经验给大家提这么一点，不要
忘了用芍药、白水，可以从实践当中再接触一下t比较一下，
这样会有进一步的体会。
　　　　蒂獯术甘汤
　　　　（《盎匮要略》）
　　　　【组成】茯苓口M｛12g）桂枝』M（㈨　　白术=两（∞　　甘
草《．一Ⅲ（6g）
L下篇备　　论
　　【用法】上四昧
（现代用法：水煎服）
烈水六升，煮取三升，去滓，分温三服
　　　　【功用】温他疫饮，健牌利湿。
　　　　【主治】中阳不足之痰戗病。胸胁直满，目眩心悸，或短
气而咳，舌苔白滑，脉弦滑。
　　　　【附方】甘草于姜茯苓白术汤（《金匮要略》，叉名肾着
汤）　　甘草=两（6g）　　干姜口自（12g）　　茯莓日目（】zg）　　自术=M
t6g）。上四昧，以水五升，煮取三升，分温三服（现代用法：
水煎服）。功用；暖土胜湿。主治：寒湿下侵之肾着病。身重
腰下冷痛，腰重如带五千钱，但饮食如放，口不渴，小便自
利。
　　　　【方解】痰饮的形成主要是由于阳气不足，或者不能蒸水
化气水聚而为痰饮，阳气不足有脾阳与肾阳之分，苓桂术甘汤
证主要是脾阳不足。顺便说一下，因为祛湿剂里过去没有明确
界定，都讲水有形，湿玉形，散者为湿，聚者为水，而另一方
面．湿重浊粘腻，有质有形，只是与水相比而言，湿是散而不
聚，亦是由湿聚而成的。下边还讲到祛瘴的问题，稀者为饮，
稠者为痰，其根奉不在千水湿，饮是由于宿虚，其本在脾，其
根在肾，所以在《金匮要略》里面有“夫短气，有徽饮，当从
小便去之，苓桂术甘扬主之。肾气丸亦主之”，同时用了两个
方子，就是要看具体的证是什么。
　　　　苓桂术甘汤主要是治痰饮为病，心下硬满，胸胁支满，或
者是目弦，或着是起则头眩。同样的方子差别不太，类似的方
子很多。与五苓散相比，就是本方去了甘草，加上了猪革、泽
泻；还有肾著汤，就是本方去桂枝，加干姜。这些问题横过来
看一看，就能更了解它。作为苓桂术甘汤本身来看，主要是重
用茯苓行水t用在这个地方，强嗣茯苓不仅是淡渗的药，还能
朴益心脾之气，获苓、自术经常并用，以哪个为主，是健脾为
主还是巷湿为主，配伍药与用量都有不同，以茯莓为主加上了
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下篇各　　论一
桂枝，强阳化饮，桂枝用在这里不是解表，是由于中阳不足，
水寒之气上逆，它可以平冲逆。因为都是属于中焦虚寒的，所
以要温阳散寒。在这个基础上再加上白术，加上甘草．因为当
前所治的是水饮不是根治，根治是健脾，白术加上甘草。另外
还有肾着汤（甘草、干姜、获苓、白术），因为它的特征在腰t
“腰重如带五千钱”，腰重而腰不利。这是由于湿，也可以用痹
证里的一些方子，风寒湿三气杂至，合而成痹，风胜为行痹，
寒胜为痛痹，湿胜为着痹，湿胜着而不去，又由于腰是肾之外
府，所以治在里，温脾祛湿，与苓桂术甘汤相比就是没用桂
枝，加上了干姜，加强健脾温阳的作用。白术，李东垣认为能
“利腰脐问血”，就是利带脉，而围腰一周的是带脉，所以温
阳健脾，就能祛湿。联系其他的一些用法，治疗带下，出现
腰酸腰痛的一些情况，常常用温肾健脾的办祛，通过健脾，
即能祛湿，使脾气健，腰脐这一周就血脉通了，在临床上也
常用。
　　　　宾牌取
　　　　（《重订严氏济生方》）
　　　　【组成】　　厚朴女应，姜制．侈　　白术　　木瓜击瓤　　术香｛m尤
草果仁大腹子　　附子m，去皮脐　　白获苓#虚　　干姜炮．各一w
（§0g）　　甘草￡．｝M（3g）
　　　　【服法】上嗷咀，每服四钱，水一盏半，生姜l五片，枣子
一枚，煎至七分，去津温服。不拘时候（现代用法：加人生姜
5片，太枣1枚，水煎服）。
　　　　【功用】温阳健脾，行气利水。
　　　　【主治】　　阳虚水肿。身半以下肿甚t手足不温，日中不
渴，胸腹胀瞒，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟者。
　　　　【方解】组成药昧里面包含有真武汤，有四逆汤，有甘
L下篇各　　论
姜苓术汤，从而可以知道，它着重的是温健脾阳，加上一些
祛湿利水的药，着重的是治疗脾阳虚所导致的水肿，是一个
虚寒性的水肿，所以除了水肿咀外，还可咀见到虚寒的症
状，这里是虚，是寒，因此通过温阳健脾加上行气的药来利
水，在这个基础上加草果、厚朴、木香、槟榔，大腹子是下
气行水的药，尤其大腹子（槟榔）下气导滞，槟榔的作用比
大腹皮更厉害。在临床上可以根据不同情况的腹中永聚．需
要加强行气来利水，就用槟榔跟木香相配，如果要用缓和一
点，就用大膜皮。
　　　　刚才讲到真武汤＋以前还讲到术瓜与白芍，白芍用得早
一些．在汉代的方子里用，以后的方子里才用到木瓜。术瓜
利水的作用超过了自芍，同时生津的作用也比白芍强，但是
敛阴补血不如白芍，或者说根本没这个作用。急于祛邪，在
利水湿里面用是这个方子的一个不同之处。另外，对于水肿
要注意一点，首先看肚脐，有水脐就拄上，脐窝往上，脐平
了，甚至脐鼓起来了，都是永很厉害的见证。过去看水肿有
五绝，五脏所伤，肚脐凸出来就是脾气绝，齿龈萎是心气
绝，脚心平了是肾气绝，后背平了是肺气绝，嘴唇平了是肝
气绝。刚才讲的肾、心、肺气绝，必需加强补气、养心、温
肾，更好地利水。羌键还在于脐，水肿，而脐越突越厉害，
当用实脾饮，这个方子在这种虚性的、病程比较长的水肿
中，效果比较好。它与真武汤的区别就在这里，真武汤对于
心脏或者是肾脏而引起的腹水比较好，对于心脏病引起的水
肿，特别是“风心病”，加强养心的药，反复发作以后，就
用宴脾饮，这就是祛水的力量与兼顾它的心、脾之气的不同
而来的。“诸湿肿满，皆届于脾”。而实脾饮更侧重于健脾
气．虽然没有补药，它加强了行气药，气行则水行。但是切
忌与实热的水肿病棍灌，水肿有阻水、有阳水，就像黄疽中的
阴黄与阳黄，必须辨认清楚。
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革裤分清饮
（《丹溪心法》）
下篇各　　论一
　　　　【组成】益智川草辞石菖蒲乌药§等分（☆10g）
　　　　【用法】上判，每服五钱，永煎。人盐一捻。食前腚（现
代用法：永煎服，^食盐少许）。
　　　　【功用】温暖下元，剃湿化浊。
　　　　【主治】下焦虚寒。小便白浊，频数无度t自如术泔，凝
如膏糊。
　　　　【附方】　　革薜分清饮（《医学心悟》）　　川革薜二钱（10z）
黄柏#*自　　石菖蒲§Ⅱ*（§0g）　　茯苓　　白术g一‰（备0g）　　莲
子心t丹（“）丹参车前予各一钱五分（各’g）。水煎服。功用：
清热利湿，分清他浊。主治：湿热渗^膀胱。白浊，膏淋，尿
有余沥，小便浑浊，舌苔黄腻者。
　　　　【方解】萆辞分清饮，治疗小便不清，小便浑浊，像洗米
的泔水一样，浑浊而有点粘，包括了现在所讲的脓样尿t都是
由于脾、肾湿浊所致，更多是由于脾不能散精上归于肺，肾也
不能藏精，所以肾精下注．适应于多种病证。蛋白尿。尿深黄
而其上如有油脂，都是脾肾的功能不行，导致水各之精不能作
为人体的营养的物质而从里面出来。这个方子只是个基本方，
如果见到这样的证就用这个方子，那是不行的。小便浑浊，上
面还有油，在中医叫膏凝，要看尿的颜色，成年人也会出现这
个情况，没有明显的病，尿盆里常有沉淀，这种情况要看全身
的症状，｛壁有任何感觉，精神也挺好，腰不酸不疼，是正常的
排泄，不用治疗。这里指的是病态的膏凝，糖屎病的后期也台
出现这个情况时，用温肾化气珐，效果比较好。但彻底治好是
比较困难的。不要因为书上这样说，到时候就专用这个方子。
　　　　革薜本身可以祛湿利小便、分清浊，所以用它命名。菖蒲
L下篇备　　论
一般是芳香开窍的，能够化湿j虫．另外还是通心气的，菖蒲、
远志是交通心睁的药，在这个地方，心肾是否相交与失精有
关，从中医总的来讲，叫肾精下流，所以引起了小便的病，因
为它在这里通心气开窍，就能振奋心阳．心阳振奁就能下变于
肾而肾阳也就能振作起来．就可以摄精，改善小便浑浊的问
题、尿如膏膪的问题。这个方子所治的是虚寒性的。益智仁与
乌药为什么没提呢？因为有缩泉丸，治疗小便频数就是这两个
药。益智仁是脾经药，治疗小弦口水多有时就用益智仁，因为
益智仁辛温A脾、肾经，能补肾固精而摄小便；加上乌药辛
温，人脾、肾、膀胱经，顺气散寒，所以能温暖下焦而治下元
虚冷的尿频。
　　　　在这个方子中还要少用一点盐t就是引药人下焦。作为基
础方子，萆解分清饮确实有效，但是要与其他药物舍起来用，
单纯靠过四味药是没用的。作为基础方子，就是在治疗方面培
我们开了一个思路，提出了一个基本方药。如《医学心悟》的
方子就不同了。它主要是治疗湿热，小便浑浊，心经有湿热。
下移于小肠，所以尿浊、小便有余沥。这两个方子方名虽同，
也都有革薜、菖蒲，但一个配的是益智仁、乌药，一个配的是
黄柏、莲子心、丹参、茯苓，所以一治虚寒，一治湿热下注于
膀胱，虽小便都浑浊、频数、不畅，其实虚实寒热恰恰相反。
由此可见“治病求本”，“辨证论治”，绝不能大意。
　　祛湿剂最后一个是祛风胜湿．风能胜湿。风药能够胜湿，
之所以能胜湿，因为风药升戢，能够鼓舞、发越、升发人体的
阳气，阳气受到鼓舞就能增强体内的运化功能，从而消除在内
的湿邪，阳气受到鼓舞就能将周身肌腠之间的湿邪得以祛除，
或从秆出，或从小便去。所以不仅风药胜湿可以治疗表湿，在
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治疗里湿的时候也需要加一些风药，就是这个道理
　　　　晃活胜理历
　　　　（《内外伤辨酶论》）
　　　　伯l成】羌擂独活喜一钱（各8g）藁本防风甘草炙
川芎各E*（§3g）　　蔓荆子=H（2g）
　　　　【用法】上啦咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，
大温服，空心食前（现代用法：水煎服）。　　　　．
　　1功用】祛风胜湿。
　　【主治】风湿在表。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊
疼痛，难“转恻，首白脉浮。
　　　　【附方l蠲痹两　　（《百一选方》）芜话姜黄当归
黄苠女《赤芍防风§一月｝（§地）　　甘草女，｝月（3g），上哎
咀，每服半两，水二盏，姜五片，煎至一盏，去滓温服（现代
用法：加姜3g，水煎服）。功用：益气和营，祛风胜湿。主
治：营卫两虚，风湿痹痛，肩项臂痛，手足麻木等。
　　　　【方解】羌活胜湿扬所治的是寒湿所伤，伤在肌表，但侧
重的是经络受伤，肩背、头、腰，而且“颈如拔”，脖子好像
有人拉紧了。僵硬了．不好动，腰脊也不好活动了。正因为是
这样的情况，所以选用的药都是祛风湿药，散风祛湿、辛散之
品．羌括、独恬、川芎、防风都是这个作用。川芎荼调散就有
几个药是这里的，特别是加了辛温的藁本，人膀胱经，上至于
头项，发散风寒，尤擅祛湿；蔓荆子为苦辛之品，性善上行，
疏散风热，都是往上，升到最高之处的。至于用羌、独活，一
身上下并治，独活治身半之下，羌活治身半之上，治疗风寒
湿·两药相台，通治一身上下，而羌活发表的作用更强，所雌
用羌萜作为方剂的名字，叫羌活胜湿汤。前面刚刚讲过，但蔓
荆子不仅能移治疗头风，而且辛而不燥，特别是风邪的头晕，
k下篇备　　论
这里指的外风，头痛不甚用它比较好，特别是素体血虚，像川
芎茶调敬这样一派香燥的药对于』血虚而头痛的人不能用，蔓荆
子却能用，甚至用在一些乎肝祛风的药里，治眩晕，用小量。
阻前没有天麻的时候，就用6g蔓荆子，过去是用一钱半到二
钱。由于羌活香燥，川芎香燥，藁本也升散得很厉害。如果肝
阳亢旺，头顶痛得很厉害，千万不能用藁本，用后肝阳就更加
升了，但可以用蔓荆于。所以羌活胜湿汤就是通过风药升发人
体的阳气，祛邪外出，能够胜湿。
　　　　鲻痹汤是一个附方，有一个问题蔓注意，姜黄一定要用片
姜黄，不要用姜黄粉，片姜黄横行肩臂。蠲痹汤主要治疗上
焦t项背肩臂，用益气活血药加上祛风湿药，用羌话、姜黄、
防风，补气用黄苠，活血补血用赤芍、当归，再加上甘草。另
外，在用的时候…不一定都用黄芪。对于五十肩、老年肩，再
配台上针灸，效果会更快、更好。老人肩虽然到一定的时间会
发病。到一定的时间会缓解，但是时间的长短因人而异，治疗
不可能几攻就好了，所以总的来说，用此方与针受合藤来效果
很好。另外。加秦艽。祛风湿舒筋，效果也更好些。
　　　　粒君寄生…历
　　　　（《备急千金要方》）
　　　　【组成】独活=两（蟾）寄生杜仲牛膝细辛秦艽
茯苓肉桂心防风川芎人参甘草当归芍药于地
黄各=w（§6g）
　　　　【用法】　　上十五昧，啦咀，以水一斗，煮取三升，分三
服t温身勿令冷也（现代用法：水煎服）。
　　　　【功用】桔风湿，止痛痛，益肝肾，补气血。
　　　　【主治】痹证日久．肝肾两亏，气血不足。腰膝疼痛，肢
节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，
第
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下篇各　　论一
脉象细弱。
　　　　【附方】三痹汤（《棱注妇人良方》）续断杜仲防风
桂心细辛人参白获苓当归白芍药黄芪牛膝甘
草§五舟（軎5E）秦艽　　生地黄　　川芎独活各=*‘备3g）。加
姜，水煎服。功