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第9部分

王绵之方剂学讲稿-第9部分

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伤了津赦。肠道干燥,因此用清热泻下的大黄,用量并不大,
相反,加强行气的作用,不但加强了行气的药,整个方的组成
也就随之改变了。事实上,加减的变化也好,药量的变化也
好,药味的变化也好,都跟配伍有若t都是随着证的治疗需要
而来的,都是立足于辨证立{蚩这个基础上。
  再一个就是剂型的变化。剂型的变化举两个简单的例子,
一个是理中丸与人参汤,一个是抵当汤与抵当丸,其实它很容
易理解,我们在临床上经常用的归脾丸就是归脾汤做的,人参
养荣丸就是人参养荣汤做的,补中益气丸就是补中益气汤做
的。之所以改,就是取其“九者缓也”。但是,这其是一十含
义。因为病不重,比较轻,适用于慢性病,病情稳定,它需要
长服,不是一时可以治愈的,所以用丸剂。从《伤寒论》来

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说,丸剂服法就有所不同,只是加蜜成丸后,还得煮着吃,加
理中丸,方后“用沸汤数台,和一九,研碎,温服之”,用开
水把丸药冲化丁吃下去,不同点就是把药擅吃下去,实际上跟
汤药相同。抵当丸也是这样,把一荆药“捣分四丸,以水一
升.煮一丸,取七台服之。呻时(即一昼夜)当下血。若不下
者更服”。因为治疗外感病要取其快,相对地来说,它比现在
的丸药起效还要快一些。另外,这里不但表示着药的剂型改
变,量也改变。理中丸,作为一个丸药才鸡子黄大,人参汤是
煎汤,它的量是固定的,两个方子的量设动,一个是作成鸡子
黄大的丸予,一个是煎扬分4次分服,相对地来说.人参扬用
量大,所以它治疗的是一种胸痹证。胸痹证是由于胸中阳气不
足,叉有虚寒之气从下上逆,在临床上,冠心病有这种现象,
出现胸胁痛,病人自己说的部位不太清楚,觉得底下有个气往
上顶,是虚寒性的。病人有时往往讲他是胃痛,而实际上是在
胸骨底下,而且自己感觉偏里一点,偏上一点,舌淡,苔白。
当然现在不一定用人参汤来治疗,还有更多其他的方子,但是
作为人参汤在硼}匮要略方论》中治疗胸痹来说,它就是对着
枳实薤白桂枝沥这个方予来的,胸痛的厉害,底下叉有逆气上
行,一个是虚i正,一千是实证。实证所以用枳实下气,用薤白
散结。另外,从抵当枥跟抵当丸来说,抵当丸是一料作成四个
丸子·换句话说,每一次只吃了这个药量的四分之一,而抵当
汤呢,是分温三服,它就可以吃三次,所以从这里可以知道,
抵当汤和抵当丸中虻虫和水蛭的实际用量不同,场荆每次各吃
十千,九剂每次吃各五个。太黄在二方中用量相等,桃仁在抵
当丸中相反是二十五千,抵当汤才二十个.可实际上,两个用
量基本相等。抵当汤是治疗蓄血证比较重的,所以它的服用没
有固定时间,根据情况看,大便是否通顺,坏血是否从大便出
来,热是否减轻了,决定是否再腚。可是作为抵当丸证,因为
证轻t所以规定.服用一天后.如果瘀血仍耒从大便中排出,
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就得再吃。从这更可以看出来,丸药的作用比较缓,不仅是药
量小了,重要的是作用缓和一些。另外,还一个就是积术汤变
成枳术丸。枳术汤是《金匿要略方论》中的方子,枳术丸是张
洁古的方子.前后差了近一千年。枳木汤是治疗心下有木气,
心下痞满而且有形,如杯如盘,所用枳实大于白术,重在下气
行水,由于水气之所生是脾运不足,所以用白术,但是以消为
主。到了枳术丸,用量正好相反,白术大于枳实用量一倍·治
疗脾虚,运化不健,因此产生了食积,大便失常,纳果,食
少,食后胀闷,就是食人的饮食超越自身的消化功能而引起的
食积,所以健脾为主。因此这个方子用量比例整个相反,而且
加了一个荷叶,把米给裹起来烧成饭,就像包粽子,不过粽子
是粘米、糯米,这里是大米,包在荷叶里面艟成饭,然后把饭
和药面合起来作丸药。为什么呢,术是营养的,养脾胃的,荷
叶升清气,就是鼓舞脾胃之气,所以两者相台,健脾冒,消饮
食,因此对于小臻来说,特别有好处。在南方,小孩有疰夏的
习惯,所谓疰夏,就是到了大热天,由于叉热叉潮湿,小孩变
瘴变黄,吃饭不好,精神差,北方叫苦夏,扛苏、浙江、安
徽、江西都有这种情况,再往南更多。如果从立夏开始给小儿
服用枳术丸一个月,就可以预防疰夏,香砂枳术丸更好,就是
枳术丸加木香、砂仁。小儿一天服用一次.根据小儿的年龄、
疰夏的程度,从3g到6g不等,以一个月为基数。可以看出,
在遣药组方的时候,必须按照原则来组成,原贝l【之一是辨证立
法,原则之二就是配伍的原则.君臣佐使,这样才有次序,选
样它们才能互相地、紧密地配合,共同来成为一个整体起到治
疗作用。但是,涉及到具体的证…涉及蓟具体的需要,可H通
过各种方法来使它灵活变化,当然在这里讲的,都是成方,更
多的举例是经方,因为这样更容易说明问题,因为同时代的荮
量相同,同一个人所立的方、所用的药物和药效是致的,比
较起来更加清楚,

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三、方剂的剂型和煎服法
    关于剂型的问题,我们不过多的讲它的制作方法,因为我
们着重在医在用。在《内经》里就有很多的剂型,汤剂、酒
剂、膏剂都有,判《伤寒论》就更多丁,包括现在所讲的丸
剂、栓剂,在《金暖要略》中还有坐药,所以传统的剂型是很
多的。我们着重讲一讲传统的剂型跟现在所发展的剂型的特
点。从过去来讲,汤剂最常用,丸、散欢之。现在由于各种因
素,用钛片宥所减少,也就是用汤剂有所减少,日Ⅱ使这样,汤
药还占了60%以上,所以看起来,汤剂这个剂型,在临床上
是常用。实际上在治疗疾病当中,中医的优势,通过汤剂更能
体现出来。因为作为一个成药来说,首先要对一个病证有了成
熟的认识,治疗的方剂,基本上能够定型了,才能制成成药。
所阱丸剂等成药的产生,必须有这样的条件。另外,打个比
方,沥剂是量体裁衣,辨证论治,就是辨具体的证,针对具体
证、具体人进行治疗,所以我们特别强调遣药组方的原则性、
灵插性,掌握了这些以后,更好地结合具体的病人、具体的病
证。但是如果汤剂处方不符合病、证、人的具体要求,·那必然
无效,甚至有害。例如,感冒的病人,究竟俅看他是什么病
证,不能胡乱用些解表发汗药或苦寒清热药之类拼凑起来,这
根本就不称其为方。因J}匕,方有方的要求,不是药物的堆砌,
不是乌台之众,所以着重讲汤剂的这一点。关于汤剂的煎服
法,在后面专门再舟绍,这是临床常用的,而且更能够体现辨
证论治,更能够发挥中医在临床上的优势。现在认为它的缺点
是必须临时配,临时煎,加上各种人为的因素,所以现在往往
扬剂不能及时地用于治疗。
    散剂有几种。首先是外用散剂。例如外科治疮疡用的散
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剂,眼、耳、口腔、喉科也都用一些散剂,这种外用的散剂,
要研到无声的地步,就是极细丁,然后迁要过筛,特别是眼科
用的药,要求最严,越是要细。治疗疮疡,也是越细越好,它
发挥药的作用更强。内服叉分细散和粗散。细散就是冲服的,
卫称沸汤点服,实际上就是用开水冲,调好,然后进下去。还
有一种粗散,就是把药研成一种粗末,配好以后,每服几钱,
就加水煎,叫煮散,实际上还是一种场剂,就是固定的方子,
配好后取用方便,当然,相对来说,也节省药材。各地的人和
生活习惯不同.水土和气候也不同,用药的习惯也不同。例如
《和制局方》在朱金元时期,本身使用扬剂少,从出土的药罐
来看也较小。另外一个问题,对于饮片是有规定的,哪些药是
横断面,哪些药是纵断面,哪些药是斜切片,哪些药是切成小
段或打碎的,过去都是从实践当中研究出来的。例如现在证实
了黄芪是斜着切的,这样切了猷后,最容易把有效成分煎出
来;归身、白芷等都蛏着切,叫纵断面;更多的横断面,对于
规格的要求大小也不同。过去荆芥在切的时候,规定荆芥人药
的部位在上面一小段,即荆芥穗.它才是梢子上的一小部分。
古人是从实践中了解到这样的切{蚩是科学的,所以现在有很多
传统的炮制方法慢慢地恢复丁。以往都认为这是浪费,为了追
求形式上的美观,但实际上有很好的作用,所m就需要不断地
研究,来证实它。宋代都用散剂,现在还可以考虑用散剂.只
是要严格审定处方,这是将来作为改进当中的一个方面,需要
磔人的研究。散剂实际上包含了三种;一种是外用的,一种是
冲服的,还有一种是煮服的,作用相当于汤荆。
    作为丸剂,制法就比较多了,它分为几种,有蟹丸,有水
丸,有水蜜丸。在水丸里,还包括许多,有的水本身是用药煎
出来的药汁,糊丸可以用黄米饭作糊,可以用面作糊,可以用
米饭作糊,米粉作糊,还有刚才讲的荷叶烧饭和用蒸饼作糊,
这些内容相当多。总的来说,用丸药取其作用的缓和,有些是

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病情稳定,治疗已经可通过一十方子服用一定时间t还有一些
是成熟的、定型了的方子,历试有敢的。作为这一种成药来用
有两种,一种是现成的,一种是医生单独开方子配的。例如理
中丸,已经定型了,它在某一个方面对一种病、证,疗效已经
足确实可靠了。另一个方面,是由于某些药物不宜煎煮,必须
将药研成细粉再做成丸药,如安宫牛黄丸、《局方》至宝丹,
有麝香、牛黄、犀角,耍研成粉才能做成丸药。这是根据药物
的特点。并不是取它的缓,特别是这些急救药需要马上拿来
用,现做是很慢的,而这样做成丸药以后,外面还加上蜡皮,
可以保护它不受潮湿,不走昧,不容易变质,好保存。有一种
是根据药物的特点做成的,它也是可阻用于急救的。另外,有
人认为丸药是加水、蜜、糊,说这是赋形荆,除了水丸,我们
反对这种说法,在这里边,是作为其中的一个成分来用。举例
来说,蜜可以养脾胃,可吼润肠胃,通过长期服用,可以加强
补养的作用,可以缓和药性,那么有一些病就可以通过它缓和
而持续地发挥作用,更好地发挥疗效。例如,《伤寒论》中瘀
血证,用汤荆下瘀血,见效快,但是不能消脒干净,特别是瘀
血积久而兼热的时候,不能用泻法,只能用消法缓消,只有靠
丸药,使药在里边持续地发生效果,慢慢把它消了。桂枝茯苓
丸、鳖甲煎丸,都是这样的情况,所以不能认为缓就简单说它
不如沥剂。
    另外一个方面,现在证实了这样一个情况,蜜丸有一定的
道理,服用后能够分段吸收、分段溶解,药教持续,这个问题
是通过实验证实的。现在医药的繁荣促进了剂型的改进,表面
上是一个丸药,表面E是一个胶囊,里面用了一种酶,达到分
段释放的作用t持续有效。但是现在这个方面的研究还根不满
意,因为我们要研究改进,我们要改避而不能改退,简单的、
粗糙的做法应该否定,那叫改退,这样的事在过去并不少见。
除了这些以外t还有水丸,它的灵活性更太,同样吃下去,也
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是慢慢地消化,慢慢地释放,可以根据不同的药、治疗不同的
病、证做水丸,甚至里面可以加上酒,加上醋,或者是药汁、
生姜,太枣煎计,来作丸药。一些不容易消化的药,把它煎
水,保存它的性质,更容易消化吸收。例如一些矿物药·一些
介类药,石决明、珍珠母、龟甲、鳖甲,可以磨成很细的粉子
来做球丸。有时候水对丸药的成形还有困难.要它有粘度才能
做成丸药,所以有时水跟蜜台起来做。再一个就是糊丸,倒如
犀黄丸,规定用黄米饭,就是黄的粘米饭作丸,用它煮烂以后
跟药合起来,黄米饭可以护心、养胃。燕饼,或者叫它炊饼,
也有规定,蒸了以后,挂起来风干,用时研碎,加水~泡,有
了一定的粘性t健脾胃t助消化,跟荷叶烧饭的意思是相同
的。还有一点,例如糖尿病病人,不宜吃蜜,那么就用山药,
因为山药能够健脾摄精.朴益心肾,所以用适量的山药做成的
糊,跟其他的药物做成丸药。举这样一些例子,着重地说明一
点,西药的丸药或者西药的片剂。它们经常加淀粉,那么蓰粉
加在里面起什么作用昵?就是叫它成形,就叫它保持这个量,
例如0 5g的片子里边,不是0 5g的药,一个片所含的药跟片
豹重量不是相同的,而这个药没法形成片,因此必须借助淀
粉,有的外面还裹糖表是为了成形,为r好吃。但是中药丸药
选择的是不同的东西,但它起到了作用。再举一个例子,皂矾
丸,不是胆矾,是皂矾,有的也叫它绿矾,经过冻以后就变
黑,实际上是一种硫酸亚铁,用枣肉为丸,它可咀避免皂矾刺
激肠胃,而且枣本身就能健脾补血,所以这样结合起来使用。
可是现在知道,用枣肉以后,药在胃不吸收,到了肠里它才能
溶解吸收,那么西药有一种叫肠溶片,保证在上消化道内不溶
解稍化,中国很早就用枣达到这个效果,这是一个很了不起的
发明。我们今天进一步改进这些丸药的时候就需要注意,将来
研究中医,特别是研究方剂,将来药的改,剂型的改,新的剂
型的产生,跟我们都有很大的关系,尽管在目前有~些混乱,


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