郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第104部分
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她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了，我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大变出来的？”她说：“肛门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下利清水色纯青”这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味，看起来，下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水色纯青”？我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。”，马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫没有问题，肛周没有脓肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，因为她热盛啊，公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好，我说：您去找几个人，到地里（因为那个地方是一个县城）采点蒲公英，采一点儿紫花地丁，那个地方盛产药材，当地的人们都知道，好，小筐给采回来一筐，我说：“这个方子，你把这个药抓上两大把煮，煮完了就喝”，这是上午的事。然后我就想看看她排出的是什么大便，我想了想这还是十几年前的事情，因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应症大便是屎球，小承气汤的适应症大便是硬条，调胃承气汤的适应症就是没有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么，另外排出大便以后我也想让它化验化验，我跟她妈妈说：“等她吃完这个药以后，就吃一次药，大便通了，排出的大便你都留着，我要做化验”，到了下午3、4点钟，我正睡的舒服的时候，咚咚敲门，我一看是她，她说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣，当时我哭笑不得，那我就赶紧跟着去吧，哎呀，我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就4、5点钟吧，体温就降到36度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红（女儿叫小红），这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？”然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了”，我说，“你不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡”，我说：“你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。
我不是上次在《阳明病篇》讲过吗，“毒热内盛，逼迫津液外越”，可以表现为“多汗”；“毒热内盛，逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。
我看完这个病，这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，说：“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了”我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了，通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水色纯青”，我们也不能够断然判定，她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。
仲景这三条都用大承气汤，从我们今天的医疗水平和角度来看，我们觉得应当攻补兼施，比方说用增液承气，比方说中西医结合，配合西医的输液和纠正水电失调，那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤，可能更稳妥一些，“调畅气机，兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说，少阴急下三证，从古到今一直争论不休，我讲的观点不一定正确，只供大家作参考。
下一个证候是：少阴阳郁证
原文第318条：
“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。
这里的“少阴病，四逆”没有提到“脉微细”，没有提到“下利清谷，畏寒蜷卧，冷汗自出，四肢痛（听抄者注：原文为四肢厥）”也没有提到“但欲寐”，所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷，而是一个“少阴阳气内郁，不能外达四末”，因此表现了手脚发凉，所以我们把它叫做“少阴阳郁证”，而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内，在体内它会有什么变化呢？会有心烦，会有急躁，气有余便是火，阳郁也会化火，所以里边烦，外面凉。有人把它比作灯笼，里边热，有人把它比作暖水瓶，这种情况在我们平常日常生活中，非常多见，我们现在经常在临床上遇到我以前说过的，病人以看病，一摸脉，脉既沉，又弦又细，你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上，但是你能感觉到病人的手冷气逼人，（病人）容易焦虑，容易急躁，容易激惹，一点事儿就不能控制自己的情绪，理智不能控制感情，那这肯定是“阳气内郁”的一种表现，这就是四逆散证，正因为“阳气内郁”，所以就可能出现各种各样的“或见证”：
“或咳”，就是咳嗽，这是阳郁气滞以后，气行则血行，气行则水行，气郁以后，水液代谢就会失调，就容易生痰，容易生饮，寒饮犯肺，就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢？气郁，水液代谢就容易失调，饮邪就内生，饮邪就犯肺，就容易出现咳嗽，所以在遇到咳嗽的时候，张仲景要加五味子和干姜这两个药，温肺化饮，敛肺气；
“或悸”，心慌心跳，这正是饮气凌心所造成的，所以遇到有心慌心跳的时候，仲景加桂枝来温通心阳；
“或小便不利”，这是阳郁气滞，水道不调的表现，所以要加茯苓来利水，畅达三焦；
“或腹中痛”，这是阳郁寒凝，阳气郁，脾气就失去了肾阳的这种协助，就导致了阴寒凝滞于腹部，阳郁寒凝，筋脉拘挛，所以就出现了腹中疼痛，那这个时候仲景加了炮附子，来温里祛寒，这个腹痛他没有用芍药，因为是阳郁寒凝，所以他用炮附子来温里祛寒；
“或泄利下重”，这个泄利从加五味子和干姜来看，这个下利应当是寒饮下注，五味子和干姜是治疗寒饮常用的一对儿药，见到下利，他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重，他加薤白，薤白是通阳的，是宣痹的，这个下重不是湿邪凝滞，而应当是阳气不能通达，是气郁的表现，阳气不能通达，是气机不畅的表现。
“或见证状”虽然多，但都不外乎是气郁所造成的，治疗的基本方是四逆散，四逆散的药物组成是：柴胡、芍药、枳实，甘草——枳，甘，柴，芍，这个方子是输肝的祖方，后世的柴胡疏肝散，是在这个方子的基础上，加减化裁而来的，王清任的少腹逐淤汤，也是以这个方子为底方，加了活血化淤药，现在我们市场上有血腑逐淤冲剂来治疗胸痹，来治疗冠心病，应用非常广泛。
少阴阳郁，为什么用疏肝的药，四逆散是疏肝的祖方，为什么要用疏肝的药？这是因为肝是主疏泄的，全身气机的调畅，全仰赖肝的疏泄的功能，所以每个脏的阳气内郁都要疏肝，所以“少阴阳郁”也要疏肝。后世医家把这一条，有的人主张这就是肝气郁结，你把它放到厥阴病篇更合适一些，但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病，这是治疗“少阴阳郁”的。四逆散确实是一个很好用的方子，在现代社会，人们的压力大，工作紧张，所以经常有肝气郁结的临床表现，从幼儿园的小孩到70、80岁的老人都有精神情志不爽，肝气内郁的这种可能，所以四逆散在临床上用的机会就非常多。
有一年我到外地，带着学生实习，当地的医生中有一个老医生，他的病人特别特别的多，我每次出去都是和刘渡舟老师一起，刘渡舟老师就说：“你呀，就穿上白大衣，今天也不要带学生，你看我们北京的来了呢，还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多，你去看看这个老唐大夫有什么绝招”，那个时候我和学生的年龄差不多，我也穿上白大衣当作学生，那个唐大夫也给我们带学生嘛，我就跟同学们在一起看唐大夫去开方，结果我发现他半天要看40个病人当中，有25到30个病人，他开的是同一张方子，这个方子什么药物组成的呢？柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生熟山楂，我们一般用生山楂就是生山楂，用焦山楂就是用焦山楂，他用生熟山楂，就这么一组药，初诊病人也是这个，复诊病人也是这个，肾病也是这个，肝病也是这个，可是病人复诊的时候，“哎呀，唐大夫，吃了您的这个药真痛快，心里也不烦了，睡觉也睡得好了，也能吃点儿饭了，您再接着看吧，我不再找别人了，我就靠您了”，看的时间长了，我就问唐大夫，我说：“唐大夫，怎么不管什么病您都是这个方啊？”他说：“你说说人得了慢性病的话，你比方说支气管哮喘，一喘喘了20年了，你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药，能给他解决问题么？”，我说：“不能。”“你看我们这个地方都穷，你给他开三付药他还拿，你给他开七付药他就不拿，他想这七付药太贵，你要是三付药没有一点效果的话，人家就不来找你看了，所以我开头就拿这个方子开道，所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题，都有食欲不振的问题，你吃完这个方子，心里很痛快，食欲一增加，他就对你建立了一种信任的感觉，以后他就靠着你来看病，等他对你完全有信任感的时候，你再给他发挥治他本身的病，那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路，而这个方子你分析分析，是什么组成的呀？小柴胡汤两个主要药，四逆散的三个主要药，再加上陈皮，和生熟山楂，这就像二陈汤，二陈汤用到陈皮么，那不是疏肝、调胃清胆，畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人，精神不爽，食欲不振，用完他之后，精神爽快，心中痛快，那时，病就好了一半，所以四逆散在临床上应用是非常广泛的，我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用，看讲义的183页，中间“本方是治疗肝胃（脾）气滞的基本方剂，运用范围极广，慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、食道痉挛、胃肠神经官能症，肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛，所以我们要学疏肝的方法的话，这个方子是个很好的方子。
好了，少阴病的兼证，太少两感，少阴急下，少阴阳郁，我们就谈完了。
下面看：热移膀胱证
“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”
少阴，能够出现热移膀胱，这是寒化证不能够做到的，“少阴寒化证”如果不用药物治疗，尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证，不去用温热的药物治疗，他很难自愈。所以这里的少阴病，能够外出膀胱，应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热，当少阴的正气恢复的时候，就移热于膀胱，出现了尿血，热在膀胱，热迫血行，出现了尿血。膀胱是一个太阳，大阳，如果热在膀胱的话，他可以见到一身手足尽热，就出现了“阳热证”的表现，这正是“阴病出阳，脏邪还腑”的临床特征，我们在学太阴病篇的时候，曾经谈到：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”那是“太阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”。我们现在学的293条，“一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血。”这是“少阴病”的“脏邪还腑，阴病出阳”，既然出现了热在膀胱，热迫血妄行的尿血，那我们临床怎么治疗呢，还仍然用治疗 “少阴热化证”的那个猪苓汤，用猪苓汤加凉血止血的药：白茅根、仙鹤草、三七粉，就可以了。
太阳和少阴相表里，所以当我们研究生入学考试也罢，或者我们研究生做小论文，考试的时候做小论文，我们经常问到：试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话，那么首先说：太阳和少阴脏腑相连，肾和膀胱是相连的，经脉相互络属。在生理上，膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦，而肾主水的这种功能，是靠膀胱来实现的；在病理上，太阳和少阴可以同时感受邪气而发病，叫太少两感，那你就可以举上“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻
