郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第106部分
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最后一个方子，313条，
“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。
这个方子用了半夏是化痰的，用了桂枝是散风寒的，用了甘草，还是炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的。因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。
这个方子，“上三味，等分，各别捣筛已，合治之”，分别捣，捣碎了以后，和在一起，“白饮和，服方寸匕”，用白米汤来调服这个药散，便于吞咽，“日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上，含剂，从猪肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服。”不知道这是谁加的注解，所以半夏做散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当作散。这个方子只有个别人报道，用于风寒外感引起的咽痛，我没有用过，所以后面两个方子只是供大家参考。少阴病篇的主要内容就谈完了。
我们仔细回忆一下，少阴病的内容还是比较整齐的。
首先我们说，“少阴脏证”主要是寒化和热化两大类。
那个寒化证，“阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳证，阳虚身痛证，阳虚水泛证”，这都是我们在临床上经常见得到，而且这几个方子在临床上都是经常用得到的。至于那个“胃寒剧吐”，所出现的吐利，四肢厥冷和烦躁欲死的“吴茱萸汤证”，那充其量它是一个少阴的类证，因为它的病本身是胃寒导致的剧烈呕吐，至于那个“肾气虚，关门不固，下利滑托，脾阳虚，脾气虚，不能摄血”所导致的大便脓血，又伴有腹痛，又伴有小便不利的“桃花汤证”，那也不应当是一个典型的少阴病，尽管它涉及到“肾气虚，关门不固”，可是在治疗的时候，还只是温中阳，只不过它用了固涩止脱的这种药物，在《伤寒论》中，作为一个涩法，它是一个代表方。我们在介绍太阳病篇，谈到的那个赤石脂余粮汤，所以在《伤寒论》中，有收敛固脱涩肠的作用，来治疗大便滑脱的这种方剂，就有两个，一个是赤石脂余粮汤，一个是桃花汤，这是我们应当知道的。
至于少阴的热化证，那就是“阴虚火旺，心肾不交”的“黄连阿胶汤证”；还有“阴虚火旺，水热互结”的“猪苓汤证”。“猪苓汤证”有心烦不得眠，“黄连阿胶汤证”有心烦不得卧，“栀子豉汤”适应症有心中烦，心烦不得眠，所以这三个方证在“心烦不得眠”上，容易相混淆，应当注意鉴别。“栀子豉汤证”的心烦不得眠，是只有火，没有水；“猪苓汤证”的心烦不得眠，是既有水又有火；“黄连阿胶汤证”的心烦不得眠，有火又有阴虚，这是不一样的。
以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。
我们在上次课讲到了“少阴病的兼证”，“太少两感”，我们刚刚复习过，可以说记忆犹新，“少阴急下证”是因为阳明燥热，或者是少阳燥热，应当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅供大家参考。阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的少阴病，你怎么去治疗？在张仲景的时代采取了急下阳明，来救少阴的方法，我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水，一边泄热，像后世的增液承气汤就是这个样子。
“少阴阳郁证”临床很多见，四逆散用的也很多，在《伤寒论》中用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下：四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们将在厥阴病篇，谈到一个当归四逆汤。这五个用“四逆”来命名的方子，在药物组成上，有的有关系，有的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两个药，哪两个药？茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到。它的药物组成是桂枝汤的加减，和四逆汤毫无关系。
随后我们谈到了少阴的“伤津证”，“动血证”，还有少阴病的“热移膀胱证”，这都不是主要的。
最后谈到了“少阴咽痛证”，因为少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪气侵袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治疗，其中有的方子常用，有的方子不常用。
这样的话，少阴病篇就这么多内容，我们就谈完了。
下面我们谈到“厥阴病篇”的内容。
厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心包。它也涉及到了肝经。但是，在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，“辨厥阴病脉证并治”这个题目下，他附了一句话，“厥利呕哕附”。什么意思呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容，附入一部分关于杂病的“厥证、下利证、呕吐证、哕逆证”等这样一部分内容，附入到厥阴病篇，所以厥阴病篇56条。如果我们去读《伤寒论》的话，我们发现直接谈厥阴病这三个字的，也就是那么4条，剩下的那些证候，“或寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕”另外一篇的内容，附于厥阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案，无可研索”，没办法研究。
应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕”的这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。
厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴。
至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道， “厥阴肝经从足走腹到胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就行了。心包呢，也“内藏相火”。
下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。
第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴，那是在心肾真阳衰萎的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？这个证候在厥阴病篇把它叫做什么？把它叫做“脏厥”，所谓“脏厥”就是内脏，五脏六腑，内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。
第二种情况，“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经，不仅仅是指经脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们也可以把它叫做“血虚经寒证”，他的临床表现就是“手足厥寒，脉细欲绝”。如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话，那是“少阴病”，那是“少阴真阳衰微，四末失温”。现在是“手足厥寒”，就手脚发凉，“脉细欲绝”，细者小也；它主血虚，那是肝血不足，“四末失温”，又受寒邪的侵袭，治疗用什么呢？当归四逆汤。
如果“外寒伤厥阴之脏”，这个时候就会出现“干呕，吐涎沫，头疼”，当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”，和经脉也有关系，治疗用什么方子？吴茱萸汤。“暖肝胃，降浊阴”。大家可能想到一个问题，前面多次提到，“老怕伤寒少怕劳，伤寒专死下虚人”，“少阴直中，病情沉重”。说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由“少阴传来”的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的，那没问题啊，就是手脚发汗，脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的，也不就是“干呕，吐涎沫，头疼”，用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”，因为他“心肾真阳没有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒，所以我们也不能笼统地说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。
如果是“经脏两寒”呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。
以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良，厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。
第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有，在“少阴病”里头有，你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”，那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有，“寒邪郁遏厥阴相火”，“相火郁极乃发”，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复，这就使病症发生了转折，出现什么情况了呢？
第一种情况，“阳复阴退，自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥阴，阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火，在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪所郁遏，人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复，祛邪外出，可以有自愈。这种 “厥阴被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷火”。我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火，然后一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了，它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常常有一种惯性。
第二种情况，“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了，它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过，“阳有余便是火”啊！结果就导致了“热证，阳热上伤阳络”，这就可能出现“汗出，喉痹，热迫津液外越”，就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉”就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思，“阳热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果出现便脓血的，那是阳热往
