郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第114部分
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病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上应特别注意、重视。这样才能减少病后复发，使病人尽快完全康复。
总结：《伤寒论》以六经分症为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类：首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为布于体表的阳气是由太阳所疏布，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表证候叫做太阳病。太阳病涉及到表证；太阳经脉气血不利的症候；涉及到膀胱府的症候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，温煦肌表的功能、调节汗功开合、预防外界的功能可能失调，因此在临床症候上出现两大类：
一类：汗风只开不合的，有汗的，叫中风证
二类：汗风只关而不开的，无汗的，叫伤寒证
由于中风本身症候有汗出，汗出伤营，所以称作太阳中风表虚证；而伤寒症候没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以称作太阳中风表实证。表虚、表实是相对而言，并不是说太阳中风表虚证就是虚证，所以在治疗上它仍然是以祛邪为主，不是以补正为主。治疗太阳中风表虚主的药方可用桂枝汤；治疗太阳中风表实证用麻黄汤。随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌，加减应用举例；麻黄汤的其他病证，麻黄汤的禁忌证，加减应用举例，这大部分内容是太阳表证。在这部分的主要内容里，太阳病有汗的用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可在临床上有出现中间状态的情况：如病人无汗，但寒邪避表，可寒邪并不重，病程加长，营卫之气不足，这时用桂枝汤不能发越在表的寒邪，用麻黄汤又怕发汗太过更伤营卫之气，这时张仲景把两方合用。这就是在太阳表证里谈到的三个小汗方：桂麻葛半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤，这三个方在临床上虽用得并不多，但合方治疗疑难病症这种思路值得学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方，而是今方与后世十方相混合、两个今方或者三个以上的今方相混用，这些思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、血结行经无力时就可出现膀胱府证。太阳府证是由于气化不力、血热互结的称作太阳蓄水证；太阳蓄水证膀胱气化无力，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化无力、津液不能疏布上承，出现口渴、消渴，可以饮水；膀胱气化无力、下焦气机雍恶，出现少腹无力，同时兼有脉浮、脉浮数、身微弱的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下焦无力、水邪上逆，可以阻止中焦气机而渐渐下平；水邪上逆是胃失和降，可渐渴欲饮水，水遇则吐，张仲景称作水逆。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两洁。而对太阳府证的血分症是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热失重而且急，瘀血刚刚形成，症状见：少腹积结清如黄，用桃核承气汤，泻热为主兼于化瘀。如果血热郁结、瘀血重而瘀血病史比较急，热血已经收敛，临床症状见到了清热如黄或发黄、少腹硬、满，用滴胆汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有但热较轻微，瘀血虽成形但瘀血病史较和缓，症状见有热、少腹满，用滴胆丸，化瘀缓消。滴胆丸在《伤寒论》中可看作是消法的代表方。当太阳病失治、误治后，临床症状产生了新的变化，这个新的症状又不能用六经证名来命名的，通叫做辨证。而张仲景把辨证中因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种辨证叫做怪病。辨证也好，怪病也好，或寒、或热、或虚、或实、或在脏、或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、治反和逆、随证治制”。这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在方字表述上最集中的体现。
太阳病篇随后列了或热、或寒、或虚、或实种种辨证、辨证治疗。这个辨证内容有许多方是在治疗杂病中经常遇到，如：桂枝甘草汤常用于治疗心阳虚的新方新药，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加暑气龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤，这些常常用于精神观能证。而辨证属于津阳不足的，治疗脾虚的方如：厚姜半草参汤、小陷胸汤；厚姜半草参汤治疗腹涨、满；小陷胸汤治疗腹痛、心悸而烦；这在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂竹甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤较为不常用，但治疗肾阳虚而阳虚水泛的真武汤就非常常用；治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗慢性结代、心悸，更是中医治疗心律失常的一个最古老的方剂，而且疗效颇佳。至于太阳病篇的辨证内容也是临床经常用到的，应当很好的掌握应用。
形如阳明，从阳明病的角度来看，它可分为两大类：
一类：邪偏于浅表的，称作阳明热证，前世医家把它叫做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指卫热弥漫的白虎汤证和卫热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。当然在伤寒论的原文中，阳明的热证来源、阳明经脉有热；误下以后造成阳明经脉有热，误下以后的221条，首先出现了余热留绕胸膈的栀子炙汤证是后世医家把阳明经热误下，余热留绕胸膈出现心烦、心中懊恼，但头汗出，继而不欲食的症候叫阳明热证的第一个症候，是热在胸膈。
二类：尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的辨证，但是因为阳明经脉形于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以把热在上焦的症候说成是阳明热证也没什么大的错误。上焦有热用栀子炙汤清宣郁热；中焦有热用白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参。所以在讲白虎加人参汤时，用了较多时间分析身大热、汗大出的问题，特别是口大渴、脉洪大的问题。除此之外还有热盛耗气、气不固表、大汗出、腠理开泄、经不起外来风寒的摧袭而渐渐失势。误风或微有风寒的趋向，治疗用白虎加人参汤，抵寒折热、益气生津。而白虎加人参汤在今天来看，无论是治外感热病的病程中还是治疗杂病都有很多使用机会。阳明经热误下之后伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证。这就是阳明病篇热结证热偏于下焦的一个症候。它的临床表现有心烦不宁、小便不利、有渴可以饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿。所以阳明热症上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清理法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供的思路、方法、方药是值得特别学习的。
阳明炙热、阳明糟粕相结以后形成了阳明实证。就阳明实证来说，阳明俯实证是主要的，构成阳明俯实证的基本证候特点有两类：
一类：全身独热、内盛的症候
一类：腑部实证的临床表现。
这两种证候同时具有才可以把它诊断为阳明俯实证，如果只有第一类证候，只能用清法，只能看作阳明热证而不能看作是阳明俯实证；如果只有第二类证候，只有腑部的实证表现，没有全身独热盛证候，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满实证。当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病。只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候、腑部的实证表现，两组证候叠加而形成的，这就便于选择在什么情况下用调味承气汤、小承气汤、大承气汤。如果独热内盛证为主，可用调味承气汤，重在泻热；如果以腑部的实证表现为主，可用小承气汤，重在通腑、导致；如果两者都重，用大承气汤，即泻热又通腑。 阳明实证还涉及到体热证，体热证是由于卫阳抗盛、体阴不足、脾不能把津液还荣胃肠道。医家把它叫作脾不能为胃行其津液，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾约。治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以用小承气汤为底方，二仁一勺小承气，这是个润肠通便方。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗、利尿等等药伤了津液，导致津亏。这时大便干结，阻结于肛门，排不出来所以叫津亏便结证。张仲景采取了密兼方来导便、通便或用猪胆汁来灌肠。导便法和灌肠法在世界上最早应用，有文字记载的应当属《伤寒论》。
阳明实证在上面谈到的俯实证也罢、脾约证也罢、津亏便结也罢，病都在气分，阳明俯实证也有病在血分的，是由于阳明经热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明气血证，由于瘀血久留、瘀血不生、新生失养、它有喜望。注意他的精神证状，应当和太阳虚血证的如黄、发黄的精神证状相区别。由于血热互结、大便虽然干燥、其色必黑，反郁结。黑提示了有瘀血；反郁结毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用滴胆方而治疗，但临床上应根据病人的全身情况来决定，不一不定用滴胆汤。因为这像一个上消化道慢性出血的病人，有时可以需用凉血、止血、润便的方药治疗，这是应当注意的。
至于阳明的辨证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越，则出现但头汗出、身无汗、其经而缓、湿热互结于体内，阻恶气机，影响肝胆疏泄；或者迫使身质本色外漏而显发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热大于湿，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证出现时，这应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄证。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用，效果较好。可当湿热未退、黄胆未退、而中气又有不足时，该用栀子百脾汤，清热利湿、退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，又有感冒、而治疗湿热发黄又不能间断时，改用麻黄连药赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于解表。
阳明病的主要内容差不多就这些，少阳病从病来说，他涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦，少阳的阳气虽然比较弱小，不抗不烈，但是对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，向火主决断，它对人体情绪的调节、心情的调节；它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道、气化的场所、能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过三焦膀胱者，腠理毫毛气液。因此，足少阳胆经、足少阳胆腑经虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能确是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，少阳既不主表，也不主里。但和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作少阳主半表半里。所谓半表半里就是不表不里、非表非里，但它决不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以如果理解不好半表半里，就干脆理解成少阳疏，少阳疏经的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达，足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相连的联系。正因为如此，少阳病常兼有太阳不和、阳明不和、太阴不和、精神神志不宁。在一般情况下，如果只是轻微兼证，用小柴胡汤就行，如果兼证特别明显，就需加减，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，和解少阳兼于解表；大柴胡汤和解少阳兼于清里，配合甘草干姜汤，就是柴胡甘草干姜汤。柴胡甘草干姜汤温补太阴，但这个方里有生津止渴的天花粉，而柴胡加龙牡汤，针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷、烦的证候。这几个加减方涉及到太阳、阳明、太阴，心主神志功能，这正体现了少阳病。作为一个疏机，它表里内外的影响范围非常广泛的，所以少阳病有四大物点：
1． 经腑同病
2． 容易气、容易化腑
3． 容易兼夹太阳阳明、太阴不和的特点
4． 容易化痰、生饮、生水的特点
这是在治疗少阳病的过程中都应当特别注意的。
在少阳病的后面有附上一个热络血水证，其实热络血水证不是少阳病。如：妇女在月经期、或月经刚断这个外感可以是太阳病，也可以是阳明病。血室空虚，血气趁虚内入血室，化热和水相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切关系，一旦瘀热介入胞宫，它就反馈性的影响了肝、胆疏泄的失调。影响肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛，如：结胸状，并且出现瘀热上绕、肝不藏魂。张仲景用刺期门穴的方法来泄肝经瘀热。如果血热介于胞宫，影响少阳精气不力的，就可能出现了寒热交错。如略状的临床表现，张仲景用小柴胡汤，小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如略状。
小柴胡汤治疗发热总结：
往来寒热、头痛发热、呕吐发热、发潮热、产后复发热，还有热入血室的寒热交错如略状。热入血室的寒热交错如略状治疗需在小柴胡汤加活血化瘀药如：丹皮、赤芍、茜草等等，这样才有较好的疗效。因小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分，所以一定要加入血分药。至于太阳病非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、增加混乱的症候，这是它的主要症候。治疗用四逆倍，包括理中汤、附子理中汤、四逆汤等，来温中散寒、止泻�
