郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第25部分

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伤寒是中风，这就是互词，你就把它看成是伤寒就行了，重点是看它的症状表现，“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出”，这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，所以它就是伤寒。下面一个最关键的症状，“不汗出而烦躁”，不汗出是寒邪闭表的特征，烦躁是寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心。所以“不汗出而烦躁”的，这个“而”是表因果的，和麻黄汤证的那个“无汗而喘”的而意思是一样的，因为不汗出才导致了阳气内郁，阳郁的结果，郁而化热，郁热扰心；才出现了烦躁。
　　　　　所以，大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。这个热在什么地方？如果热在胃的话会出现口渴，现在它没有提口渴的事情，热不在胃；热在肺的话它会出现喘，现在没有出现咳喘，所以热不在肺。应该说热弥散在体内，还没有固定到一个脏器。如果说影响了脏器的话，主要是郁热扰心，所以热弥散在体内。
　　　　　这正像一个房间，把门窗紧闭着，房间有许多人，甚至还开头暖气，温度就会逐渐逐渐升高，你说人个热在什么地方？整个房间都是热的，这种情况怎么降温呢？开窗户通风。所以不汗出而烦躁，阳气郁在体内化热，热邪弥散周身，所以治疗这种热只能是发汗，用大青龙汤来治疗。
　　　　　大青龙汤这张方子，是《伤寒论》中发汗力量最强的，麻黄用了六两，是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候，寒邪闭郁比较严重，不重用麻黄就不足以开表发汗，所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热，所以要加石膏。
　　　　　我在这里顺便要说，汉代一两等于多少克？等于15。625克，汉代的一两等于现在的15。625克，汉代的一斤等于现在的250克，怎么知道的，看文物啊。我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权，那是张仲景在世的时候，当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权，按照当时的权的系列，它应当是重12斤，我们今天拿了一约，除以12，等于250克，所以汉代的一斤就是250克，汉代的斤和两的进位是16进制，16两等于1斤，所以它的一两等于15。625克，我们为了换算方便，就是汉代的一两是15克。
　　　　　对大青龙汤来说，它的剂量是几次的治疗量呢？我们看服法，“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗”，是三次治疗量，吃了一次以后，出了汗，后面的药就不要吃了，这样的话，麻黄用了六两，一次的量是多少呢？30克，麻黄一次的量是30克，桂枝用了二两，一次的量是10克，甘草二两，一次的量是10克，杏仁40枚，我上午说了10枚杏仁大约是4克，现在40枚大约是16克，16除以3，5克的杏仁，生姜3两，一次15克，一次治疗量是15克，大枣10枚，这是三次量，一次量大概是3枚吧，“石膏如鸡子大”。
　　　　　我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大，有的大的鸡蛋有60克左右，汉代没有杂交鸡，鸡蛋都是那小小的笨蛋，苯鸡的蛋，土鸡的蛋，在台湾叫土鸡，在我们大陆叫笨鸡，笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小，一个也就30克左右，所以这里的石膏用的量并不大，那么大一块儿石膏，也就是三四十克吧，分三次来吃，那一次就10克左右，石膏用的量不多，麻黄的量远远大于石膏的量，所以它是以寒邪闭郁肌表为主，寒大于热，加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用石膏，兼清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。
　　　　　我们看大青龙汤方后这段话，“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，内诸药，去滓，取微似汗。”即使这样大剂量的麻黄，也还是要求“取微似汗”，是发汗的一个基本要求。“汗出多者，温粉扑之。”如果出的汗太多的话，用温粉扑在身上止汗。
　　　　　温粉是什么东西？首先我们谈“粉”是什么东西。
　　　　　西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？“粉，分也，研米使分散也”。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，“粉，米细末”。但是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，“粉，米细末”，这是明代梅膺祚的《字汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》为依据，所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说的，《说文解字》是东汉许慎的，他说“粉，所以傅面者也。”他写完这句话之后，我们确实感到了莫名其妙，“傅”和“敷”是一个意思，就是外敷的“敷”。粉，用之来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注，“小俆曰古敷面亦用米粉”，这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看完许慎的这句话，很容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初年的俆铉校《说文》，俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆的话，说古敷面亦用米粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，“许所云面者”，许慎所说的面，“凡外曰面”，这我们就明白了，许慎说的敷面不是指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起爽身止汗的作用，有这样的习惯，那么还有没有书证呢？有，《后汉书》和《三国志》都有“华佗传”，“华佗传”就有这样的话，说“体有不适”，身体有不舒服的时候，“起作一禽之戏”，华佗不是倡导“五禽戏”吗，身体不舒服，起作一禽之戏，“怡而汗出”，心情非常轻松的，非常愉快的出了汗，“因以着粉”，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢？炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热的米粉，想的非常周到。
　　　　　接着往下看，“一服汗者，停后服”，只要吃了一次药就出了汗了，后面一定不要再吃了，“若复服”，如果要再吃的话，“汗多亡阳”，出汗太多就会亡阳，《伤寒论》的“亡”字就是伤的意思，和我们现在所说的在中医基础中学的“亡阳”的含义不一样。《伤寒论》中的“亡”，就是失的意思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，“遂虚”“恶风”，是表阳不足，温煦失司的表现。“烦躁不得眠”不是热扰心神所造成的，而是真阳虚衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，不能回答你的问话。
　　　　　大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人说，“阴盛则躁，阳胜则烦”，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。
　　　　　大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。
　　　　　不良的后果是什么？
　　　　　我们休息以后接着讲。
　　　　　
　　　　　
　　　　　
　
　第17讲　伤寒兼证（2）
　　　　　大家好，我们上课。
　　　　　我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复也不要再用。
　　　　　我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有？他说你了你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不那么烦了，好像也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说我已经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊？他到了晚上又有点发烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签字，那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就没有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说了，快去看看。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两人一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用大青龙汤。
　　　　　有一年夏天，北京太热，我就到外地一个非常凉快的地方，就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就是在那个地方，晚上还得盖被子，非常的凉快。那个地方在建桥，修桥就挖一个桥基，桥基挖得很深很大。没想到一下雨，桥基下灌满了水，工地管理不严，暑假小学生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特别滑，一个小孩就滑到坑里了，滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人，纷纷潜水捞这个孩子，其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子的尸体捞上来了。没想到这个工人到了夜里，就寒战，上牙咬下牙，全身颤慄，几个工人摁都摁不住，摁得那个床就颤，是他们给我说的，随后就烦躁，就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候，他都把胸抓破了。到县医院以后，县医院又不知道是怎么回事，这已经是后半夜的时候了，怎么来这么一个病人呢？年轻的工人都没有更多的文化，心里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就给医生这么说，这些医生呢也给弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输液他就拔掉、喊叫，就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里，那医院的院长和我很熟，也就是凌晨三点了，他把我叫起来，说北京来的大夫，你经历多、见得广，你看看是怎么回事。这时候发烧是40度左右，脉搏非常快，你摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况，我心里觉得，这可能是一个大叶性肺炎的早期，这是一个典型的大青龙汤证，身上一点儿汗也没有，高热、胸闷、烦躁“不汗出而烦躁，大青龙汤主之。”那是我用麻黄最多的一次，30克，好不容易逮住了这么一个症状，为什么不怕他出汗太多呀，他在医院里头，可以输液呀，你怕什么？我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输