郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第46部分
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下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦，少阳病是胆热气郁的证候，由於足少阳胆经的经别过於心，所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通於心，所以当阳明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不是阳明之热丶阳明之实热上扰心神所造成的心烦，其实下面这个症状我不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢？除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识丶基本内容，也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路，这里的不呕丶不渴丶无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到甚麽程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳丶真寒假热的证候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象，你看张仲景在辨证上，把证候限定在甚麽阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表证，除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度，“无大热”提示了，还没有出现阴盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候，用甚麽方子治疗，用干姜附子汤，干姜附子汤只有两个药，干姜一两，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，那麽一次用了多少量？干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证候，附子甚至可以用到30克，附子一枚，在天然状态下生长的附子，最大也就是20克，一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一个问题，为甚麽在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有甚麽区别？为了说明，加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之後，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，然後给他用干姜附子汤，注射到闭路的丶循环的林格氏液的管道中，然後记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以後，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强丶频率增强，但是持续时间并不长，随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤，然後换四逆汤。用上四逆汤以後我们发现它产生药效的时间後延，用干姜附子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以後，药效发挥的时间後延，然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其後并不伴有心脏机能的衰竭，这就是加甘草和不加甘草的区别。我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是甚麽？发挥作用较慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强丶频率增强，产生效应的时间，用药以後很快就会产生，而加上甘草以後产生效应的时间後延，这就是发挥作用比较慢。那麽当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不能用甘草，可是为甚麽药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？所以很快心肌储备力就完全没有了，最後就让你给治死了，所以急救药不能老用，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎麽办呢？用甚麽方子善後啊？用四逆汤善後。这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那麽大的剂量，急煎顿服，他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎麽办呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳丶补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳丶急救心阳，所以那麽大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心阳；一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69条，茯苓四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁动。阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动。同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴丶补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴丶阴阳双补的作用，茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个方子放在这，供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证这就是第82条的真武汤证，“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然後导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。为甚麽是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的 ，汗多以後就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这麽严重的程度，尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这麽严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考，至於你所看到的真武汤证的病人，如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状，和舌苔丶脉象去综合分析丶综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。
下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征，还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤”，目动也。我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动丶摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是甚麽？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。我们在前次课讲到，苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以後导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎麽说的呢？我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的丶稳定的丶准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的丶穏定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的样子，这是我们这里所谈到的三个主症，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的，真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎麽用真武汤，我们抓主症结合抓病机来用，比方说82条主症中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括功能不全，有心慌丶心跳丶有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属於阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重症，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到最後它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个甚麽问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难，加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期，在这个时候，无论是甚麽大夫都感到很头痛，这个时候怎麽辨？如果我们辨证明显的是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现甚麽问题呢？用上两三天以後，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力，在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果，还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以後，发现滴速快了，血压就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天�
