郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第72部分

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坏憬蛞郝穑�汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出去，用发汗的方式，那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过肠壁分泌出去，排出体外，用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。
　　　可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药的很巧妙的配合。
　　　小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所以泻热通便同用，那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能加甘草？
　　　完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
　　　温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就是为了泻热为主。
　　　好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。
　　　如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
　　　这样的话，我们看看讲义的原文。
　　　278条，讲义的108页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为，发热如热气蒸腾，从内外达之象，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，叫做里热炽盛，24小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。
　　　249条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。
　　　207条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅，心烦提示了里热。这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
　　　调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
　　　213条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗，阳明燥热阻结的大便硬，“若一服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。
　　　214条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。
　　　讲义的109页，原文213条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法，一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉像不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
　　　我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。
　　　我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉像出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚，那么这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
　　　可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
　　　我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
　　　250条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼近津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以通便为主，用小承气汤。
　　　好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
　　　大承气汤适应证的原文比较多，先看222条，“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经症候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的症候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24小时里热炽盛，蒸蒸发热，而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼近津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗，“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现，这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤。”可以考虑用大承气汤，大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开不可以了，“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
　　　大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
　　　今天的课就到这儿，谢谢大家。
　
　第43讲　阳明腑实证（3）、脾约证
　　　大家好，我们上课。
　　　我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
　　　请大家打开讲义111页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生