郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第91部分
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禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应当特别注意的问题。
少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
第52讲 少阳兼证（3）
同学们好，我们上课。
我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应症，大柴胡汤这张方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药，大黄和枳实所组成的．因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤，适应症的一个很主要得临床特征；它有呕不止，心下急，郁郁微烦。我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热。胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实症：它的特征是腹满，腹大满不通。绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下，不仅不在心下，阳明病篇还有，阳明病心下硬满期者，不可下，这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，多应当看成是少阳病的，小柴胡汤的心下支结，这个问题症状的加重。因此我们分析它的病机，是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆热实症，阳明病有腑实证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结，阳明腑实症我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实症，我们用大柴胡汤来治疗，这是大柴胡 汤的第二个适应症。少阳腑实症相当于我们今天，在临床上大量看到的，急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等。而用大柴胡汤常常有很好的疗效。除此之外，大柴胡 汤还可以代替，大承气汤，调胃承气汤，来治疗阳明腑实症。来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，脉动沉实的，大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的，所以大柴胡汤在临床治疗急腹症，是一个经常用到的方子。我们上次课就谈到了。在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应症，误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种症候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第１４７页，第１０４条的内容。我们看看这条原文怎么讲：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发潮热”，这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应症之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”过了一段时间以后，有轻度下利，所以仲景说：此本柴胡症，下之以不得利。这原本是大柴胡汤的适应症之一。之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便，“今反利者”。现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之，知道别的医生用过泻下的丸药，汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是巴豆制剂，一个是甘遂制剂，甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解。所以它在汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这个证候里头，１０４条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻下，有辛热泻下，它也是不一样和。并不是说大便一通，热邪就可以排出体外，所以，一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪热，毒热没有排出体外。‘此非其治也’。这就不是正确的治疗方法。仲景接着说“潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是热症的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实热没有去。仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服小柴胡汤。” 先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。和解完少阳以后，仍然有潮热，后以柴胡加芒硝汤主之。就在小柴胡汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类。它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体，进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外。这就是芒硝泄毒热的作用所在。而１０４条充分的展现了，仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用的机会是那么多，我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗出恶风寒。和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对偶统一的，大青龙汤适应症的外有表寒里有火，小青龙汤适应症外有表寒里有水。水火就是对偶统一的。我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应症之一是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。看原文147条，伤寒五六日，已发汗而复下之，一个外感病五六天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，〃胸胁满微结〃这是少阳经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，〃小便不利〃，这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧。三焦气机失调。〃渴而不呕〃口渴是津液耗伤的结果，有津伤不呕，说明这个少阳的热邪没有犯胃，〃但头汗出〃，这是三焦热郁，由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗，阳热上蒸而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。我们就此回忆 一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状。在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留拢胸膈的栀 子豉汤的适应症。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互结的大结胸证太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证我们现在提到的是少阳三焦热郁证，因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉：〃大夫，我就是头上冒汗，身上没有汗〃的时候，那你学过了，你就用中所学过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择中的方子不治疗 。〃往来寒热〃是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。〃心烦〃是胆热循经上拢心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。〃为未解也〃这是病没有好，这样一来的话，我们归纳一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上〃三焦失畅〃这句话严格的说是多余的，为什么少阳不和就包括了三焦失畅。只不过我在这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅。津液不足，中阳受伤，中阳受伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗又下来推测出来的。也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏，所以我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩， 是汪解少阳的。看讲义的148页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡和黄芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳，解经邪，清腑热，畅气机，清郁火。针对了少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两。这不就是甘草干姜汤吗。它是温补脾阳的。和解少阳，温补脾阳，它用了桂枝来畅达三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应症是什么？大家可能性忘记了吧。上有热而下有寒。胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝。就是通阳化气，调畅，畅达三焦的。用了天花粉来生津止渴。用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛，这一条这个症状没有提出来。实际上他有胁痛，气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁。还有两胁的胀满，疼痛。所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂。寒温并用，温补同施。治疗少阳不和，太阴脾虚。津液不足，三焦失畅。有很好的疗效。它和大柴胡汤。正好是对偶统一的一张方子。我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症状：或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛。胸胁胀满。第二个抓脾阳不足，脾气虚。那就是有便溏，大便溏 薄。第三个就抓津液不足的口渴。有口干，口渴。抓这三个就可以用这张方子。你看，我们遇到肝病的病人。特别是慢性肝炎的病人，请帖各长久，一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏 薄，一天三次，四次。肝功能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方子。有很好的疗效。关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡 汤的加减，和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到，我们北京中医大学国医堂有地个肝胆病会诊中心，我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的。小柴胡汤加减化裁而是来的。治疗 肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤，治疗肝病的思路。借着这个机会我给大家作一个筒单的介绍，乙型肝炎的病人，病程比较长久，就是我指得是慢性肝炎，病程比较长久。中医常常辩为湿热毒邪内郁，所用的基础方是：柴胡12克，黄岑12克这不是小柴胡汤的两个打头的药吗，土茯苓10到15克，茵陈12到15克，我常常用的量比较多一些，而用20克，风尾草12到15 克，草河车10到15克，叶下珠10到12克，叶下珠这个药是南方的药，在众多的中草药中，从实验室的实验来看，叶下珠对乙肝病毒的比较好的抑制作用。但是在北京很难卖到，这个药如果有的话，我们就可以在土茯苓，风尾草，草河车中去掉一个药可以不用，因为这些药它的性味大体相仿，都是苦寒的，都是清热利湿的，叶下珠用到10到15克，垂盆草，这也是一个草药，也是在实验室的实验中，发现它对乙肝的病毒，有一定的抑制作用。如果说说这个药方没有风尾草和草河车的时候，你可以用垂盆草，没有垂盆草的时候，用风尾草，草河车都可以，炙甘草，加上炙甘草之后来保护中焦，保护胃气，清热利湿，疏郁解毒，这是个基础方，如果兼有血瘀，你怎么知道兼有血瘀呢？一个是胁部刺痛，具体地说是肝区刺痛，或者说没有什么更多的自觉症状，但是化验指标呢，Y球蛋白升高，这也提示了有血瘀的指征，如果兼的血瘀的，就在前面的基础方里，加红花10克，茜草10克，当归10克，白芍10克，如果有早期肝硬化的倾向，做B超大体可以知道得早期肝硬化的倾向，那就再加土鳖虫，土鳖虫又叫土元，加10克，泽兰10克，泽兰利水又化瘀，生牡蛎30克，鳖甲30克。或者配着服用鳖甲煎丸。来增强软坚消瘀的效果有早期肝硬化的时候，我自己在上述基础上还加莪术，白术两个药，莪术这个药大家都知道是破血逐瘀的，它有一定的抗肝肿瘤的作用。如果兼有湿毒凝结，你怎么知道是湿毒凝结，比方说面色黧黑而有油垢，这个病人一到，你就觉得他的脸好像没有洗干净，那种黑的颜色，没有光泽，这是湿毒，肢体腰背酸胀，苔腻不脱，舌苔那么厚腻。你用一般的药都脱不下来，这种病人在临床试验上比较少见，所以见到 这种情况，刘渡舟老师的经验，在基础工业方上加生石膏10 克，寒水石10克，量也不重，滑石12克，银花10克，得个甘寒的，清热的，行湿的，化浊的这样一组药，如果兼有脾虚便溏 ，当然 这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓15克白术10 克。如果兼有脾寒泄劲泻，一天拉二次，三次，四次。这叫脾寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的，这个柴胡桂枝干姜汤，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗，我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝
