脑中风用药知识与防治-第16部分
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5。 脑出血患者应缓慢降血压（）
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。 脑出血患者应缓慢降血压
高血压性脑出血是最常见的脑血管意外，其治疗的关键问题是控制血压。控制血压是神经内科极为关注的焦点，因为在高血压的基础上发生大幅度的血压波动是高血压脑出血最直接的原因。出血后持续的高血压是高病死率和不良预后的重要因素。
从生理和病生理的角度看，降低血压可减少血流压力，减慢出血速度和减少出血量。但是，过度降低血压又减少脑血液循环，产生不良后果。如果过度地强调了降低血压，过快、过大地降低血压可导致脑动脉灌注压下降，脑组织缺氧更为严重，甚至导致循环衰竭。
但应当明确的是，治疗高血压性脑出血强调的是对血压的监测及对血压的调整，并非一定要降压。即便需要降压治疗，也应当谨慎从事，切忌将血压降得过低，或过快地将血压降下来。这是因为脑出血可致颅内压增高，若一下子将血压降得又快又低，就会使脑血流灌注减少，结果造成脑缺血、缺氧加重，反过来加重脑水肿而使颅内压更趋增高，甚至引起脑疝及呼吸衰竭，增加死亡率。
所以，高血压性脑出血时不急于降压，重视血压监测即可。只有当收缩压高于180～190毫米汞柱，舒张压高于105～120毫米汞柱时，才考虑采取降压措施。同时应当注意降压速度不宜过快，降压幅度不宜过大。具体标准为两小时降压幅度不超过30％；先将收缩压降至约180毫米汞柱、舒张压约为105毫米汞柱，再逐渐降至病前基础血压或收缩压为160毫米汞柱、舒张压为90毫米汞柱水平。待脑水肿消失，出血停止，病情好转且稳定后，可降至135/85毫米汞柱以下的理想水平，以防止再次发生脑出血。
实践表明，高血压性脑出血的调整血压是非常关键的，只有科学合理地调整，才能有利于止血，减轻脑水肿和促进康复。
那么，高血压脑出血患者怎样控制血压呢？
根据国内外实验研究和大量临床观察证实：如果血压不超过180/120毫米汞柱，不需要进行降压治疗。如果血压超过200/140毫米汞柱最好及时降压治疗，但血压不宜过低，控制在病前水平或收缩压控制在160毫米汞柱，舒张压控制在110毫米汞柱为宜。同时，降压治疗不能过快，也不能反复、大量，甚至联合使用多种强效的降压药物，一般不推荐使用强烈扩张血管的药物。最后，降颅压、抗脑水肿治疗使用脱水、利尿药的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况。
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6。 高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压（）
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。 高血压脑出血能否使用硝酸甘油控制血压
这要根据具体情况而言，高血压脑出血属于高血压危象范畴，静脉应用的硝酸甘油作用迅速，除扩张冠状动脉以外，还同时减低心脏的前后负荷，降低血压。开始剂量5～10毫克，逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10毫克/分钟，停药数分钟作用即消失。对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。但是要控制血压需联合用药。
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7。 脑出血时用脱水药物的原则（）
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。 脑出血时用脱水药物的原则
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此应及时应用脱水药以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水药的应用原则是：
（1）根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水药的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
（2）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20％甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20％甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克，静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
（4）临床症状较轻，患者神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视*水肿者，可暂不用脱水药。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50％葡萄糖60毫升，静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下隙出血刺激所致，宜用止痛或镇静药。对此类患者，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。
（5）脱水药一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫 发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水药的应用时间可适当延长。
（6）应用脱水药的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
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8。 甘露醇降颅压有讲究（）
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。 甘露醇降颅压有讲究
20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床上得到广泛应用，但在实际应用过程中有几个要点值得大家注意。
（1）用药过早反而加重出血：甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情决定最好的使用时机。尽管在甘露醇的禁忌证中明确注明，颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇降颅压。
这样做的后果是甘露醇同时使血肿以外的组织脱水，并使血肿…脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。
根据临床观察，假如自发性脑出血后6小时再开始使用甘露醇，其血肿增大的发生率显著低于即刻使用甘露醇的患者。可见，甘露醇治疗急性脑梗死确有疗效，但疗效的好坏程度与使用甘露醇的时间早晚不成比例。
（2）用量过大徒增不良反应：甘露醇用量不宜过大，要从小剂量开始使用。在临床上，推荐在颅内压＞2。7千帕时开始使用甘露醇。但甘露醇的应用最好在颅内压监测下，从小剂量开始调整用药。在实际的临床应用中我们发现，125毫升甘露醇和250毫升甘露醇的降颅压效果没有明显区别。而药物剂量过大反而容易导致脑疝形成和医源性过度降颅压而引起的不良后果。
（3）速度过快进入恶性循环：甘露醇静脉滴注速度不宜过快，应该根据个体情况适量调整，但输入速度最好＜15毫升/分钟。输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，可致头痛、视物模糊，甚至急性肾功能损害。甘露醇静脉滴注速度过快，可使内环境的平衡系统破坏，引起电解质的紊乱又加重肾功能的损害，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。快速静脉输入还可加速血脑屏障的破坏，加重局部脑水肿，形成恶性循环。
（4）时间过长导致肾衰竭：甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾衰竭的病例。总结发现，绝大多数患者虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇3天后可出现肾脏损害。
（5）预防内环境紊乱：甘露醇在降颅内压的同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，更加重脑损害。故在用药期间，应定期观察有关指标，及时发现和调整。切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。
（6）预防肾功能损害：甘露醇肾病表现为用药期间出现血尿、少尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者发病后不是死于脑中风，而是死于肾衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用。主张非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长；用药期间密切监测有关指标，发现问题及时减量或停用；一旦出现急性肾衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。
（7）警惕变态反应：甘露醇变态反应少见，偶有致哮喘、皮疹，甚至致死。
（8）注意其他不良反应：当给药速度过快时，部分患者出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心力衰竭。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。
总之，如果在临床工作中注意以上几个方面，那么脑水肿加重和急性肾衰竭的发生率并不高。正确的做法是在使用甘露醇的过程中，随时观察并记录患者的神志、瞳孔变化，以及神经系统的生理和病理体征，及时发现颅内压的情况，以及是否有脑疝的形成。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡。
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9。 脑出血患者止血药的应用有讲究（）
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。 脑出血患者止血药的应用有讲究
关于高血压性脑出血是否使用止血药物，一直是一个有争议的问题。在探讨这个问题之前，先要明确出血的发生机制、病理过程，以及出血后机体是否存在凝血功能的异常。
（1）高血压性脑出血作为高血压最严重的并发症之一，其发生机制为：长期高血压导致小动脉平滑肌发生透明质变，同时由纤维素性坏死引起的小动脉壁变薄部位可在较高的压力下膨出，形成微动脉瘤。无论是明显变薄的小动脉壁，还是微动脉瘤，动脉血压短暂极度升高时破裂是高血压性脑出血的主要原因，而不同于抗凝或溶栓治疗时发生的脑出血。
（2）高血压性脑出血的病理过程也是决定是否使用止血药的重要因素，传统的观点认为本病是瞬间事件，只在数分钟内有活动性出血，但最近的研究结果显示，脑出血是一个动态的过程，约1/3患者在发病数小时内血肿有扩大。美国一项多中心的研究对103例发病后3小时内就诊的高血压性脑出血患者进行CT扫描，并于之后的1小时、20小时重复扫描以观察颅内有无继续出血，同时分析血肿增大和临床症状加重之间有无关系。结果显示，就诊1小时后26％的患者出血量增加，20小时后该数字增加至38％，并且血肿增大和临床症状加重相关。美国国立神经病及脑中风研究所最近的一份报告指出，血肿增大主要发生在发病后的数小时内，其中40％在3小时内，24小时后出现者极少，但由于CT检查不能连续监测出血情况，所以无法准确判定出血发生的具体时间和方式。研究结果同时也显示，在脑出血发生前使用抗血小板聚集药物或抗凝药物是继续出血的相关因素。也就是说，接受抗栓治疗的患者出现脑出血后，其发生继续出血的可能性比未接受抗栓治疗者要大。
综合上述观点分析，对高血压性脑出血行止血治疗并无充分的理论依据。但对病前曾接受溶栓和抗凝治疗、发病24小时内就诊的患者，可以考虑使用适当的止血药物。另外，如果凝血指标异常如有出血和（或）凝血时间延长者，则支持使用止血药物，或给予输血、冻干血浆治疗。
至于药物的选择，一项关于氨基己酸的初步研究已经以失败告终。由于巴曲酶（立止血）能够促进出血部位的血小板黏附、聚集和释放，同时促进凝血酶原激活物及凝血酶的形成，肌内注射后5～10分即可起效，作用时间可持续24小时，与血肿继续增大的发生时间刚好吻合。理论上又只作用于出血部位，因此有的医生在急诊室用于脑出血患者。我国有报道称，巴曲酶与尼莫地平合用可减少血肿扩大，降低病死率。但多为几十例的小样本资料，由于研究设计的局限性而缺乏足够的说服力。至今尚无任何一种止血药被大规模多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，故能否切实改善脑出血的预后尚缺乏循证医学的证据。
总之，对于高血压性脑出血的止血治疗，建议医生根据患者的具体情况综合评价，其中有价值的因素是病前是否曾溶栓治疗、服用抗血小板聚集或抗凝药物、超早期就诊，以及凝血分析的结果。如有上述因素，采用巴曲酶治疗是有理由的，可以根据患者的具体情况、医生的临床经验灵活掌握。
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10。 脑出血患者所致头痛的处理（）
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。 脑出血患者所致头痛的处理
一旦头痛患者确诊是由于脑出血所致时，应积极治疗脑出血这一原发病，对于脑出血的及时、正确的抢救治疗，是降低脑出血病死率的关键。并应在抢救的基础上积极预防各种并发症，确保患者顺利度过急性期，具体处理原则如下：
（1）保持安静，卧床休息：一般要求患者就近治疗，尽量避免不必要的搬动。同时密切观察患者血压、脉搏、呼吸及意识的变化，定期检查瞳孔，以及生命体征的变化。
（2）保持呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，取侧卧位，清除口腔分泌物及痰液，必要时做气管切开术。同时给予低流量的混合氧气。
（3）保持电解质平衡：清醒、吞咽无障碍者可试进流质，每日总液体入量在2000～2500毫升。明显意识障碍及吞咽障碍者，给予鼻饲，经静脉补充营养和维持水电解质平衡。
（4）治疗脑水肿，防低颅内压：临床常用药物有甘露醇、山梨醇，以及呋塞米、糖皮质激素等。一般是20％甘露醇125～250毫升快速静脉滴注，平均6～8个小时重复1次。急性脑出血一般须脱水治疗1～2周，具体根据病情而决定。但脱水时必须注意水、电解质的平衡，同时也应注意心、肾功能的变化。
（5）调整血压：血压高者，可用利舍�
