脑中风用药知识与防治-第27部分
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由于急性期忙于抢救生命，有些医生或者患者家属强调患者卧床休息，全面制动，在这种不正确的思想指导下，有的患者虽只卧床1～2个月，就往往发生关节挛缩、肌肉萎缩等情况，特别是老年患者更容易发生，一旦形成就难以恢复。
目前，一般认为康复治疗应尽早开始，有人主张只要患者神志清醒，生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等稳定，神经体征不再发展，48小时就可以开始康复。也有资料表明，过早的康复与加强的康复有促进半暗带扩大的作用，而建议脑梗死最好在1周后开始康复。虽然脑中风患者何时开始康复治疗的确切时间目前还存在着争议，但是目前的观点认为脑血管病运动功能的康复，应从急性期就开始，目的在于预防废用综合征，好为日后的正规康复创造条件。故脑卒中的患者在生命体征稳定后，护理人员就可以为患者进行翻身、按摩和关节的被动活动，直到主动运动的恢复。
在这同时也不能忽视脑中风后遗症的康复。从康复的认识上看，两年之内可能都是脑中风后遗症的康复期。虽然脑中风后遗症的时间越长越不容易恢复，但从能力上来说，两年或更长的时间后，如进行正确的康复训练也可能使患者的日常生活自理能力提高。
（2）康复应防废用：关节挛缩属于局部性废用综合征的一种。出现这种情况多与处理不当有关。如果预防保护措施得当，可以不发生或者少发生这种情况。
废用综合征是由于机体在不活动状态下产生的继发障碍。可分为局部废用引起的症状和全身废用引起的症状。前者如废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松等，后者包括位置性低血压、心功能的改变、消化功能的改变等。
关节挛缩是由于关节、软组织、肌肉缺乏活动或被动运动范围受限而导致，最常见的原因有卧床时间过长，以及长时间的不良体位。挛缩主要发生在上肢的肩、肘及下肢的髋、膝等关节。
预防关节挛缩，对于每天卧床时间比较长的患者来说，能否保持正确卧床姿势，关系到康复的成败，必须予以重视。一般来说，卧床时必须采取健侧卧位（健侧位于下方的侧卧位）是最佳选择。只是在为预防压疮等必要的情况下，作为过渡可短时间采取患侧卧位和仰卧位。为了防止挛缩，患侧上肢下方放一长枕，患侧上肢充分前伸，肩关节保持在屈曲约100°的位置。此外，还可采用被动关节活动、自主被动关节活动等方法来预防。
一般来说，如能及时、早期进行康复治疗，可防止关节挛缩的发生。但是脑中风关节挛缩一旦存在，将阻碍该肢体运动功能的恢复，是导致终身残疾的重要原因。
（3）康复宜适量：临床上由于患者自身、家属，甚至少数医务人员对疾病康复急于求成，特别是当康复初见成效的时候盲目增加运动量，使运动治疗的量、次数及强度超过了患者实际能承受的负荷。或者使用的方法不十分正确，从而导致患者全身疲劳性及局部肌肉、关节的损伤。这在医学上称为过用综合征。
为了避免产生过用综合征，家属及患者本人必须掌握患者的全身状况，遵循少量多次的训练康复原则，安排每日训练量，所谓少量多次训练，即保证每日训练3小时左右，每次与每次之间应有充分的休息时间。训练量逐渐增加，同时应给患者及其家属正确指导，既要做到符合训练原则，又切忌过度，以免产生负荷过度的不良后果。
另外，常见的就是粗暴的关节被动活动。肢体瘫痪是神经系统疾病的常见症状，此时瘫痪的肢体关节被动活动是重要的康复措施之一。其原则是在其关节允许的范围内进行，然后逐步扩大其范围，如关节被动活动超出该关节允许的范围，猛烈地一下扩大，就会产生韧带断裂引起疼痛。偏偏又有些患者或者其家属认为活动不疼痛就会没效果，于是患者往往忍痛坚持着运动。这种错误的康复方法如反复进行，可造成慢性炎症，如肩关节周围炎等。
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4。 急性脑中风患者的功能康复（）
4
。 急性脑中风患者的功能康复
（1）康复应尽早进行：急性脑中风患者，只要神智清楚，生命体征平稳，血压值平稳，病情不再发展，48小时后即可进行功能康复锻炼，康复量应由小到大，循序渐进。
（2）调动患者积极性：急性脑中风患者的康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。
（3）康复应与治疗并进：急性脑中风的特点是“障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、*、*、氟*醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用。
（4）强调康复是一个持续的过程：严密观察急性脑中风患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。
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5。 脑中风患者康复期的用药（）
5
。 脑中风患者康复期的用药
（1）预防用药：业已证实阿司匹林一类的抗血小板药，可以防治25％～40％的脑中风患者复发。虽然阿司匹林已经是有百年历史的老药了，仍不失为缺血性脑中风防治的一线药物，以减少血小板聚集和增进正常的血液流动。
临床试验证实，阿司匹林的适宜剂量为每日75～100毫克，噻氯匹定为每日250毫克，氯吡格雷为每日75毫克，这些药物可长期服用。服药期间注意药物的不良反应：阿司匹林主要是消化道不良反应，患者不能耐受治疗；噻氯匹定最常见的不良反应是腹泻和中性粒细胞减少，因而在治疗的前3个月应每两周检查全血细胞计数，一旦发现中性粒细胞减少，应立即停止用药，均为可逆性；氯吡格雷与噻氯匹定的化学结构类似，不良反应较后者少，安全性上胜过后者和阿司匹林。对阿司匹林不能耐受的患者，氯吡格雷又是一种选择。
（2）针对病因用药
①高血压。初始药物选择从长效型药物开始，低剂量，每日1次，逐渐增加剂量；也可选择低剂量联合用药。单纯高血压者可选择利尿药或β受体阻滞药；如同时伴有糖尿病（1型），伴蛋白尿者可选择血管紧张素转换酶抑制药；如伴有心力衰竭者，可选择血管紧张素转换酶抑制药和利尿药；单纯收缩性高血压的老年人选择利尿药最好，或双氢吡啶、钙拮抗药；伴有心肌梗死者，选择β受体阻滞药等；伴有收缩功能障碍者，可选择血管紧张素转换酶抑制药。经以上方法治疗后，未能达到预期血压时，因无效或不良反应明显者，应换用不同类型的药物；如有部分疗效且耐受良好者，可加用不同类型的药物。如果仍未达到预期血压者，应继续加用其他类型的药物，同时请高血压病专家会诊。
②糖尿病。2型糖尿病患者要口服降糖药，如磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制药和胰岛素增敏药。2型糖尿病的药物联合治疗常用方案是磺脲类加二甲双胍，磺脲类加α葡萄糖苷酶抑制药，磺脲类加胰岛素。
③血脂异常。脑中风同时伴有血脂异常者，一旦脑中风稳定，就应控制血脂异常。脑中风后胆固醇大于5毫摩/升（193毫克/分升）的患者，应用他汀类药物治疗；动脉血管粥样硬化引起缺血性脑中风患者合并胆固醇升高，建议用他汀类药物降低胆固醇，有证据显示可预防脑中风。
原发性血脂异常患者，首先应作出正确的诊断，测定治疗前血脂指标，开始饮食控制，饮食控制无效者加用药物治疗；需要时换药或联合用药，同时检测治疗效果、不良反应和临床表现。高胆固醇血症，使用他汀类药物；高三酰甘油血症，使用贝特类药物；混合型血脂异常，以胆固醇和低密度脂蛋白升高为著者使用他汀类药物，以三酰甘油增高为著的使用贝特类药物，3项指标均明显升高者同时使用他汀类药物和贝特类药物，但需注意定期复查肝功能，避免肌纤维溶解的不良反应。
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6。 脑中风患者康复期的用药三原则（）
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。 脑中风患者康复期的用药“三原则”
（1）必须坚持长期服药：随着医疗水平的不断提高，脑中风急性期如果治疗及时，措施得当，仅有极少部分患者在15天内死亡，而绝大部分患者都能度过急性期，再经过1～3个月的治疗，即可获得基本痊愈，大都可以不留或仅留有轻微的后遗症，从而进入康复期。脑中风患者的康复期大都比较长，一般需要3～12个月。也就是说，如果脑中风患者有半身不遂、言语不利、口角歪斜等症状，经过1年时间的治疗还不能基本恢复，那就是所谓的脑中风后遗症了。所以，度过急性期的患者仍然需要积极治疗1年时间，这是不容置疑的。那么，是不是1年以后就可以不服药了呢？回答是否定的。根据临床资料统计，脑中风在第一年内的复发率为25％～30％，第二年的复发率为17％～20％，第三年的复发率为20％～23％，第四年的复发率为15％～18％，第五年的复发率为5％～9％。由此可见，脑中风患者的服药时间，最好能坚持5年，这样复发率就可以明显降低。
（2）最好选用中成药：脑中风康复期患者应该选用什么样的药物，是患者及其家属都十分关心的问题。许多人由于缺乏这方面的知识，往往只能从报纸、电视等媒体广告中选择药物，这种不能根据自身的具体情况，盲目依据广告宣传用药的做法是非常不科学的，也是十分有害的。从预防脑中风复发和治疗后遗症的角度来讲，医学界无论是中医还是西医，比较一致地认为脑中风康复期患者还是选用中药制剂为好。当然，长期服用中药煎剂也存在着诸多不便，如每天都需要煎熬中药、每次的服用量比较大等等。不过，随着中药制剂的不断发展，现在已有很多适合于脑中风康复期患者使用的中成药问世，如血栓心脉宁、脑梗死片、脑中风回春丸、华佗再造丸、大活络丹等等。患者可以在医生的指导下，根据病情和体质等具体情况，有针对性地选择服用。必要时，还可配合使用一些有调补作用的中成药，如益气、滋阴、温阳、养血类药物，这样便可取得更加理想的效果。
（3）不能奢望有特效药：不少脑中风患者及其家属求愈心切，总想能找到一种或几种特效药，使用后能在短期内得到康复，或有效防止复发；有些人甚至错误地认为进口药、贵重药就是好药、特效药，于是不惜一切代价给患者使用。其实就脑中风患者而言，由于诱发脑中风的病因非常复杂，有高血压、血脂异常、高血黏度、高血糖等疾病，这些疾病都属于慢性病，其治疗也都需要有一个漫长的过程，所以脑中风康复期患者的用药也就更为复杂。因此，对于脑中风康复期患者，不可能有什么特效药能使其在短期内获得痊愈，或者绝对防止脑中风再次复发。脑中风患者及其家属需要特别注意的是，患者在用药预防脑中风复发和治疗后遗症的同时，不能忘记采取必要的措施控制血压、调脂、血黏度和血糖等容易引起脑中风复发的原有疾病。只有这样，才能有效地预防脑中风复发和治疗脑中风后遗症。
综上所述，脑中风患者康复期不仅要继续用药，而且用药还必须科学、合理，从而最大限度地降低二次脑中风的发生率，减少脑中风后遗症的发生，以及降低二次脑中风给患者、家庭乃至社会带来的不良影响。
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7。 脑中风患者康复用药存在一短三乱（）
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。 脑中风患者康复用药存在“一短三乱”
很多患者在脑中风恢复后，经常会乱服药，这样很容易使脑中风再次复发。脑中风康复期的治疗是一个长期的系统工程，包括心理、功能、药物等多方面。功能恢复的程度与原发病的严重程度相关，恢复得好坏，会不会二次复发，关键在于能否长期用药、有效用药，全面控制血压、血糖，调节血脂，降低血黏度。
脑中风恢复用药不能“一短三乱”。一短，即坚持服药时间短。根据脑中风加重与复发的规律，脑中风患者服药至少应该坚持5年，5年后复发率才会明显下降（5％），功能恢复才基本定型。三乱就是乱用西药、乱用中药、乱用保健食品。一些人为了寻找所谓“特效药”，听信“野广告”，结果经常上当受骗。
一般来说，脑中风康复期的治疗用药不必追新求奇，一些临床常用的基本用药就很有效，不必再选用其他药物。
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8。 脑中风患者康复期常用的药物（）
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。 脑中风患者康复期常用的药物
不同的脑中风，除了急性期用药原则不同外，康复期用药总的原则基本一致。继续治疗存在的疾病，预防复发。使用促进功能恢复的药物。
（1）控制血压：治疗存在的疾病如控制血压，在血压过高时，使用降压药以使血压不致过高，防止发生脑出血，但降压不宜过快、过低，以防发生脑梗死。糖尿病患者则可使用降糖药，控制血糖，降低血黏度。
（2）改善微循环：使用扩张血管、降低血黏度及抗血小板药物，以改善脑部微循环。常用的药物有：
①桂利嗪。即脑益嗪（肉桂苯哌嗪），能扩张脑血管，改善脑血液循环，还能防止血管脆化，并有轻度镇静作用。每次口服25～50毫克，每日3次。
②环扁桃酯。又叫抗栓丸，能扩张血管，增加血流量，促进侧支循环形成。每次口服200～400毫克，每日2～3次。
③丹参或复方丹参。可改善脑血流，促�
