白色巨塔-第120部分

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　　　　大河内头也不回地回答。虽然肺下叶发现小型肺肿瘤，但到底是其他内脏中的癌细胞经由血管转移而来的，还是肺部的原发癌症，必须以病理手术刀解剖后，沿着支气管放入细导管加以检查。大河内在病理方面具有十足的权威，只要他判断是癌，就是癌；他判断不是癌，就不会是癌。因此，他身上总是散发出一种让人无法轻易靠近的威严气势。
　　　　财前被大河内的气势震慑住了，他站在房间一隅，等待大河内完成病理检验。
　　　　虽然这个房间很宽敞，但除了窗户和门之外，墙壁四周放满了书架，架上堆满了与病理学相关的原文书、学会杂志和病理组织标本载玻片，有些放不下的书籍就直接堆在地上。大河内要财前等一下，然而这里并不像财前房里有沙发，只放了一张大河内教授自己的座椅，似乎在无声地坚守着自己的城堡，拒绝和进入房里的外来者长谈。财前不知所措地站在书架前等着，不禁想起自己和同年级的里见修二曾经一同在病理学研究室学习，检验内脏器官、窥探着显微镜的日子。当时，大河内教授的指导就以严格著称。自己会进病理学研究室，是因为在病理研究室比较容易拿到学位，获得学位后，他立刻转到临床组，但里见仍然在病理学研究室待了好一阵子才转到临床组。
　　　　大河内教授曾经教导他们，医学始于病理，也终于病理，因此只要随时做好基础病理检查就能避免误诊，但有些医生在逐渐累积了一定的临床经验后，往往因为过度相信自己的能力而疏于进行基础的病理检验，于是往往会引起意想不到的事故。大河内也指导所有学生如何才能彻底做好病理检查。
　　　　大河内终于完成了肺肿瘤的病理检验，在研究室角落的脸盆里一边洗着手，一边问道：“财前，你找我有什么事？　”
　　　　“有个问题想请您指导一下。”
　　　　“什么事？　我很忙，你简单扼要地说吧。”大河内的态度非常冷淡。
　　　　“我想请教您，虽然目前在学会中还没有定论，但在我经手的贲门癌病例中，有34例有转移的现象。在归纳总结后，我发现，产生癌症的部位不同时，癌症的生成方向和扩散的路线也不尽相同。”
　　　　“哦，这倒是很有趣。你详细说明一下。”
　　　　大河内催促道，财前知道自己已经成功地引起了大河内的兴趣。
　　　　“例如，癌症发生在贲门部的大弯侧时，就会向胃的方向扩散；当癌症发生在小弯侧时，就会往食道下方扩散。当癌症的发生部位不同时，扩散的路线也不相同，有的随着血液循环扩散，也有的靠淋巴腺转移。但我们是临床医生，实在很难理解其中的规律，这种问题只有靠病理学家，尤其是作为研究人体肿瘤学权威的您协助，才能够找出真正的原因。我希望能够得到您的协助，从病理学的角度加以分类……”
　　　　财前站在大河内的桌子前，露出难得的真诚态度。
　　　　“哦，原来贲门癌的发生部位和癌细胞的生成方向和扩散路线之间有一定的联系，这倒是个很有意思的研究课题。”大河内立即表现出关心的样子。
　　　　“财前，那我们就立刻着手研究吧。你手上已经有34个病例了，由你的研究室派出三位优秀的人员，我这里也会提供两位，组成一个研究小组，就可以开始进行了。”
　　　　大河内的眼睛瞬间一亮。如此一来，财前更是朝着拜访大河内的真正目的迈进了一大步。
　　　　“教授，我们临床医生只能从x　光片上所呈现的形态来判断病情，如果能够更进一步从病理学的角度做出诊断，就可以做出适当的判断。因此，我更深刻地体会到，病理和外科在今后必须保持更紧密的合作。”他希望藉此加深和大河内之间的接触。
　　　　“目前，你总结的资料如何？　”
　　　　“从贲门部大弯侧向胃的方向扩散的情况占55％；贲门部小弯侧向食道下方扩散的情况占63％；从贲门部经由淋巴腺转移和经由血管转移的比例为7　：3　。但只有1　个出乎意料的病例，就是出现在贲门部后壁上的原发癌，经由血管转移到肺下叶部，像这种极其罕见的转移路线到底是怎么回事？　毕竟因为没有其他病例可以参照……”
　　　　～听到这里，大河内的眼中立即射出锐利的光芒。
　　　　“财前，你刚才说的病例，该不会就是目前在进行上诉审的佐佐木庸平的病例吧？　你来这里难道是为了暗示我，那个病例是凤毛麟角、极其罕见的病例，属于临床上不可抗力的病例吗？　”大河内的眼神充满质疑。
　　　　财前努力掩饰着自己的心虚，说：“没这回事。教授，我纯粹只是从学术的角度来向您请教的。”
　　　　“是吗？　那就好，反正我也不会把你刚才提出的问题和官司的事混为一谈。”
　　　　说完，大河内便不再理会财前，自顾自地坐在桌前。财前原本想不着痕迹地向大河内探听他担任佐佐木一方鉴定人时，会说出怎样的鉴定内容，但显然他并没有达到目的。
　　　　今天是大河内教授出庭作证的日子，大阪高等法院民事34号法庭内挤满了来自医学界的旁听者。柳原助理、金井副教授、佃讲师和财前又一等与财前有关的人当然不会缺席，里见、东教授以及他的女儿佐枝子也坐在不引人注目的旁听席角落。
　　　　白发瘦削的大河内教授一站上证人席，法庭内便充塞着令人紧张不安的凝滞气氛，坐在被上诉人席的财前也面色凝重。而上诉人佐佐木良江、小叔信平则以期待的眼神抬头望着毅然地站在证人席上的大河内。
　　　　审判长形式化地进行了旨在了解大河内姓名、年龄、住址和职业等情况的人别讯问后，当大河内宣誓结束时，审判长便宣布：“现在由上诉人律师开始主讯问。”
　　　　关口律师站起来，向大河内行了一个礼。
　　　　“关于已故的佐佐木庸平的死因，已经在第一审的法庭内，详细请教了负责病理解剖的大河内教授的意见。但是，由于我在本次上诉审中的论点是从死因出发，讨论当时应该采取怎样的处置，以及采取适当的处置是否能够避免本案所涉死者的死亡。因此，即使提出和第一审时相同的讯问问题，也希望庭上可以了解本人的意图，敬请见谅。”
　　　　他先寻求审判长的谅解，然后转向大河内教授问道：“首先请问病人的直接死因是什么？　”
　　　　“癌性肋膜炎造成的肺虚脱以及右心室循环不全，左胸腔累积了血性胸水，阻碍了肺部伸缩，对心脏造成了负担。”
　　　　“那就是说，癌性肋膜炎是直接死因吗？　”
　　　　“对。”
　　　　“这种癌性肋膜炎和接受手术的贲门癌有关系吗？　”
　　　　“有很大的关系，出现在贲门部后壁的原发癌转移至左肺下叶，并因为某种原因急速增加，扩散至肋膜表面，引起癌性肋膜炎。”
　　　　“那就是说，肺部的癌症转移灶是导致癌性肋膜炎的最主要的原因，对不对？　”
　　　　“没错。”
　　　　“可不可以请您再说明一下，在解剖时所看到的左肺下叶和肋膜表面各转移灶的大小、形状，以及两者的位置关系？　”
　　　　大涮内从上衣口袋里掏出老花眼镜，看着解剖记录：“首先是左肺下叶，在靠近横膈膜的末梢位置，有一个小指头大的转移灶，周围还有三个米粒大的转移灶群，肋膜表面聚集了许多凹凸不平、大小不一的肿瘤。”
　　　　“每个癌细胞大概有多大？　”关口提出了一个不同于以往的问题。
　　　　大河内侧着鹤一般细长的脖子说：“癌症的种类不同时，大小也不尽相同。通常较大的为50微米，较小的差不多有10微米左右，1　微米相当于干分之一毫米，所以，就可以知道1　个癌细胞有多小。但这么小的癌细胞一旦开始分裂增殖，1　天就可以从10个变成20个，100　个变成200　个，就像搞非法传销的人一样无止境地持续增加，最终将吞噬人类的生命。”
　　　　“哦……这让我们更清楚地了解到了癌症的可怕。但在本案的病例中，你认为癌细胞是怎样转移到肋膜，并开始增殖的？　”
　　　　“肺野的转移灶向肋膜产生侵蚀，附着在肋膜上的癌细胞就开始增殖，逐渐变成巨大的聚集体。但所谓的聚集体也并不会很大，只有芝麻粒般大小，但随着时间的推延它会逐渐增大，最后变成肉眼也可以看到的肿瘤。”
　　　　“照您这么说，是不是可以从肿瘤的大小，来反推发生癌性肋膜炎的时间？　”
　　　　关口更深入地问道。
　　　　大河内情不自禁地点了点头：“没错。外行人的着眼点真让人招架不住。转移发生的时间愈早，肿瘤也会愈大。所以，在某种程度上，的确可以从肿瘤的大小推断出发生癌性肋膜炎的时间。”
　　　　听到大河内这么回答，关口好像闻到猎物的味道般双眼发亮。
　　　　“是吗？　原来可以推断！　在本案中，癌性肋膜炎发生的时间点是重要的关键，在第一审中就从各种观点的立场讨论过这个问题。如果从肋膜表面的肿瘤大小来推断产生癌性肋膜炎的时间，大概会是在什么时候？　”
　　　　由于出现意外的进展，旁听席上所有的人都屏气凝神，审判长也定睛注视着。
　　　　大河内的意见或许可以为上诉审的新论点提供理论根据。
　　　　大河内缓缓地开了口：“关于本案，我刚才也已经说明过，是左肺下叶有一个小指头般大的转移灶以及三个米粒大的转移灶群的癌细胞，进一步发生转移的病例。从形态上来看，肿瘤还只是分散的、像芝麻般的大小，所以，转移的时间应该小会很长。但在肋膜表面上出现的癌细胞，像围棋盘上的棋子般紧密罗列，肿瘤已呈板状排列，代表发生癌性肋膜炎已经有相当时日。身为病理学者，我看到这种状况时，也产生一股莫名的恐IX．。因此，像本案这样，在肋膜表面上出现凹凸不平、大小不一的肿瘤时，可以认定并非在病人死亡前的两三天或四五天才发生的。虽然恶性肿瘤的增殖十分迅速，但至少应该超过一个月以上了。”
　　　　癌症病理学权威大河内教授一番严正的话语响彻法庭，坐在被上诉人席上的财前脸色瞬间大变。
　　　　“一个月以上！　病人6　月20日死亡前一个月，他曾做过术前x　光检查。照您刚才的推论，当时，不仅左肺下叶，连肋膜表面上也已经有肿瘤了！　”关口的声音变得十分尖锐。
　　　　“我无法推测当时的肿瘤到底有多大，或许当时还没有发展为肿瘤，导致肉眼无法判断；也或者虽然已经发生肉眼可以判断的癌症，却因为手术前没有对肺部做充分的检查，而未能发现。这些都是临床上的问题，解剖时无法推测这些情况，这就是病理学的立场。”
　　　　大河内虽然表现出对病人一方的关怀，却也始终贯彻着身为医学家严正中立的立场。关口原本怀着的满心期待落空了。
　　　　“是吗？　发生癌性肋膜炎的时间点和手术时间的关系，是本次上诉审中相当重要的问题。在没有预测到癌症已经扩散的情况下，对主病灶采取手术，会对转移灶产生相当大的影响，不知对此您有何看法？　”
　　　　“从结论来看，在手术前，除了左肺下叶已经出现转移灶外，肋膜表面也出现了转移灶。至于在这种情况下，针对癌症的主病灶进行手术到底会不会导致癌症恶化的问题，也是目前许多外科学者致力研究的问题。但这只是从结果来看问题，在本案中首先必须解决的，是手术前的肺部检查到底可以在何种程度上发现肺部和肋膜表面的转移病灶。”大河内严肃地做出了结论。
　　　　“我明白了，您是说‘问题在于手术前的肺部检查’，我没有问题了。”
　　　　在主讯问中获得成功的关口满意地涨红着脸回到座位上，财前律师团的河野和国平好像在商量着什么。
　　　　“被上诉人的律师有没有问题要问鉴定人？　”
　　　　审判长一说完，国平律师就站了起来，口气恭谨地开始讯问。
　　　　“根据第一审的记录，以及刚才上诉人律师的讯问中，您都认为病人的死因在于血性胸水积聚造成肺部受到压迫，引起肺虚脱及右心室循环不全，是不是这样？　”
　　　　“对，没错。”
　　　　“左胸腔内积聚的胸水量是不是490cc？”
　　　　国平重复问道，大河内闻言皱了一下眉头，说：“太哕唆了，别老是问相同的问题！　”
　　　　大河内的喝斥让所有旁听者同感惊讶，佐佐木良江也害怕地望着大河内，但国平律师却仍神色自若：“大家可能都听过‘单肺飞行’这句俗话，也就是说，一名成年男子的肺活量如果有3000CC，即使有半侧的肺叶无法发挥作用，也可以靠剩余的1500cc来维持生命。但佐佐木庸平先生积在肺部的胸水只有490CC　。
　　　　就算是500cc　好了，纵使这些胸水影响了500CC　的肺活量，还剩下2500CC。在这种状态下却发生呼吸功能衰退和肺虚脱，实在令人费解，是不是可能有其他的原因？　”
　　　　大河内脸色一沉，说：“你有没有看过解剖记录？　”
　　　　虽然大河内语带斥责，国平却丝毫不为所动。
　　　　“不用您说，我已经仔细拜读过了。但光是癌性肋膜炎有可能使病人在如此短促的时间内死亡吗？　佐佐木先生过世时也在场的金井副教授是胸腔外科的专家，他在上次的庭审中也谈到，对病人突然死亡感到不可思议，因此，他强烈地主张死因应该是在手术后一星期引起的肺炎。大河内教授，在您的解剖记录中也记载着肺炎。”
　　　　“的确，无论是在肉眼观察还是在组织学检查中，都发现肺叶出现带有红色的发炎现象，应该有肺炎症状，但我没有说是单纯的术后肺炎，还是癌细胞转移引起的伴随性肺炎。”
　　　　“那么，您认为是哪一种呢？　”
　　　　“这我就不知道了。不过从肺叶的炎症情况来看，应该不是单纯因肺炎而导致死亡，而是因为同时出现了癌性肋膜炎，才成为致死原因。”大河内教授断然否定了国平的意见。
　　　　国平判断继续进行反对讯问将对财前不利，便就此打住：“我没有问题了。”他以医师公会顾问律师擅长的逃避战术迅速结束反对讯问。
　　　　审判长看着大河内教授，说：“本庭要讯问大河内证人。本案中，在手术后一星