迈克尔·波特_竞争论-第53部分
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则。虽然这类特殊作业向来是被禁止的，门诊过度诊疗的诱因
依然存在。 435
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
医生：增加服务的诱因
D R G给付办法，鼓励医院降低医疗品质，医生目前则打算
增加其服务种类，即使这些额外的服务并未降低成本或改善医
疗结果。尽管按人头计算的补助费（physician capitat ion；每位
病人在一定时间内固定的医疗开支额度）着眼于导正诱因，这
种作法仍可能造成治疗的偷工减料，原因是医护人员在减少检
验、转诊时，可以获得更多补助金额，薪水也比平常更多，而
且这样的诱因在数量上是看不出来的。不过大多数医护人员还
面对一种结构性的诱因，也就是他们做越多的检验或执行越多
的昂贵医疗程序，就赚得更多。因为他们能从所提供的服务收
费 。 最 近 开 始 执 行 的 “ 以 资 源 为 基 础 的 相 对 价 值 系 统 ”
（Resource…Based Relative Value System，R B RV S），确实把给
付金额从手术类的技术程序，降低至在诊疗室问诊的层次；但
降低各单项程序费用，使得医护人员增加更多程序以维持原有
的收入。
我们不认为医生必然不道德地在病人和第三责任人身上占
便宜。医疗保健实务很复杂，需要专业判断。此外，许多原本
立意良好、关怀病人的措施，必然会增加医疗服务的使用。对
于病人，有良知的医护人员绝不会草率以对；或在缺乏明显证
据下，减少昂贵的治疗程序。因为医疗决策就在改善结果或生
命品质。
不 过医 疗的复 杂性 并不 能解 释为什 么医 护人 员较多 的领
域，反而创造更多医疗服务的需求。像有时间、有设备的医生，
可借由执行更多检验和程序、花更多时间探视病人，或对比较
竞
争
论
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不严重的病人动手术，以增加对医疗的需求。比方说，在新罕
布什尔州曼彻斯特市的居民，每年开心手术的比率是一般乡下
医院的两倍。4 小医院的医疗服务中，九成的社区病人心导管手
术 ，要动 到三 条以上 的动 脉。 在当地 医学 中心开 张前 ，超过
5 0 ％的心导管绕道手术会涉及一至两条动脉。即使心脏病手术
一直在进步，却未带来病状较轻微的冠状动脉手术治疗的改善，
也不清楚评估手术结果的方式是否相对改进。心脏科医生只会
说，症状较轻的病人动手术具有许多好处。这个例子显示，医
生可能在对改善病情结果缺乏明显证据的情况下，增加医疗服
务的需求。
这种以供给创造需求的趋势，是美国的门诊医生普遍低于
其他专科医生之数量的部分原因。在竞争的体系中，目前专科
医生的收入远高于门诊医生，但也会因供过于求而下降。但是
如果专科医生的普遍，会使得对特定医疗服务需求增加，过度
供给的情况也就会长期持续下去。医学院毕业生逐渐增加的学
费负担，导致他们走上高收入的专科医生之路，更为这种集中
趋势雪上加霜。
医生：制造更昂贵的转诊诱因
医护人员在提供医疗服务之于，为他们的病人在转诊和要
求检验方面，也表现得像个采购中介商。由于病人的费用是由
保险账单支付，转诊医生传统上不会选择较低廉、设备较差的
医疗院所。相反地，便利性、现有的关系、感受到的品质，或
来自检验室或设备上的直接财务报酬，往往决定个别医生的转 437
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
诊形态。
一旦医生涉及设备上的财务利益时，做更多检验与程序的
诱因最强。比方说，佛罗里达州立大学的研究发现，在佛罗里
达州，医生拥有的病理实验室对病人的检验，数量是一般独立
实验室的两倍以上。同样地，亚利桑纳大学的研究指出，具备
影像诊疗设备的医生，比一般医生建议病人至检验室进行影像
检验的数量高出4倍。
国会在1 9 9 2年通过史塔克（S t a r k）法案，禁止与诊所设施
有利益关系的医生对享受医疗保障（M e d i c a r e）的病人开服务
费账单。另一项立法也在考虑，是否限制进一步自我推荐的转
诊行 为。但更根本 的问题是，医 生的转诊诱因 尚未搬上台面 。
如果医生拥有的检验室更有效率，禁止它们存在根本就是一项
错误。理想上，医生应该有促进或改善健康的诱因，而非增加
使用医疗服务的机会。
医生：增加费用的诱因
随着美国医疗技术的演进，造就了许多收费甚高的医疗程
序，例如肠胃内视镜就是一个例子。因为这类检查带有高风险，
而且执行技巧熟练的医生也有限。在一个竞争市场中，假以时
日，技术扩散和这类服务的供给增加，自然会逐渐压低其价格。
不过医疗费用居高不下，原因是病人缺乏价格敏感度，因为医
疗保险支付给医生的费用，是根据惯例价格而非成本。
在大多数的产业中，市场力量决定企业可以索取多高的价
格；它的价格要能高到足以涵盖成本，还要低到足以能吸引顾
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客。企业只有在产品和服务具有差异性时，也就是产品和服务
能对 客户提供更多 的好处，才能 索取较高的价 格。在医疗业 ，
这套原则完全用不上。高价位来自保险公司传统上支付给医生
的费用，乃是一种“经常、习惯性和合理的要价”结构。这个
惯例在美国健康保险产业萌芽期时可以适用，因为大多数病人
并没有保险，他们是自费就医，而且会比较在乎价格。不过在
当时，医生要制定习惯性的定价时，也会面对有力的限制。
随着健康保险日益普及，第三责任人仍然维持“经常、习
惯性 和合理”的结 构，造成医疗 服务领域根本 没有竞争市场 。
由于有保险名目，医生不再以低价来吸引病人。事实上，有保
险的病人视低价为低品质的象征。既然医生以“经常、习惯性
和合理”的名义征收任何费用，医生自然会定期增加他们的收
费，以使未来的医疗给付能依照更高的价格计算，进而大幅提
高他们的收入。
过去1 0年来，对医生给付方式的变化，已限制医生增加收
费。但是道高一尺，魔高一丈。比方说，当医疗保障规定，从
1 9 8 4年起医疗补助费用冻结两年，医生群实际上改采人为的高
收费。同样地，有些第三责任人对医生实施固定费用结构，医
生则以所谓的平衡账迂回以对：做法很简单，对病人开出一些
“名目账 ”和“固定 费用”之间的 变相收费。这 套战略降低第
三责任人的价格敏感度，也扼杀降低价格的诱因，因为它们不
需要为整个账单负责。平衡账（balance bil ling）可能使病人更
在意 价格，问题是 ，他们事前通 常不知情。当 金额不大之时 ，
病人通常倾向于支付此笔款项。运气不错的是，越来越多保险
合同正在限制医生对病人开立平衡账。 439
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
医生：自保性医疗收费的诱因
由于有误诊挨告的威胁，医生基于自保，也会要求进行比
平常需要更多的检查。研究估计，自保性医疗的直接成本将近
整个医疗开支的1 ％。5 但是这项估计仍低估问题的真实性，因为
误诊可能会以粉饰医生判断的方式，而间接影响到成本。合理
的改革应该重视误诊问题，协助维持好的医生留在工作上。不
过，单单进行误诊的改革，并无法使美国医疗业的需求产生重
大变化。
医疗院所的诱因鼓励过度投资
美国的医疗体系一直存在医疗院所过度投资的诱因。在竞
争市场中，企业投资的目的是增加差异性或降低成本。因为投
资本身有成本和风险，企业只有在期待有合理报酬的情况下才
会 投资。 投资 不当， 企业 则面对 利润 下跌 和被市 场淘 汰的命
运。
这样的通则却不适用于美国医疗业的资本开支，因为直到
1 9 9 2年，医疗保障都是以成本加价的方式进行给付。因此，医
疗院所可以无视传统市场对需求的限制，不考虑投资金额能否
回收，大盖医院、增加新设备而照样获利。立法者注意到这种
过度投资的诱因，也尝试成立审查委员会，决定社区的医疗需
求。问题是，他们并未尝试纠正诱因本身。
而且，过多的床位或影像仪器、医疗用直升机等设备，并
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未带来降低价格的效果。医疗业敢逆天行事的原因很多：首先，
给付金额并不是按设施被使用的程度拨放。其次，医疗院所不
仅有 成本加成的给 付金额，还有 社区有意维持 当地医疗设施 ，
使它免于关门的双重保障。第三，医院一旦落成，自然有创造
出使用需求的趋势。最后，医院和门诊治疗中心因为投资而吸
引病人和医生，又形成它在设备上过度投资的诱因。由于缺乏
对真实结果的准确评估，高级精密仪器成为医疗竞争的焦点。
1 9 9 2年时，医疗保障的资金给付规则改变，限制主要投资
必须分期摊销的速度。这项改变，再加上全国对医疗成本的日
益关 注，大大地加 强了改善设备 生产力的诱因 。一段时间后 ，
在生产力投资上，会出现节约成本的创新。但是这项改变的漏
洞也很多，虽然未必会稀释此项改革所带来的好处。这些规则
包括重大的调整，例如地理区域（地区，甚至郊区与市区之间
的 差异）、 疾病 的人口 结构（ 重病 ，或一 般病例 ）、给 付特色
（未保险或贫穷病人的百分比）。结合起来，这些调整措施将使
整个体系的成本加成有效率。
退出障碍保护不良的第三责任人和医院
只有在市场淘汰品质较差、效率欠佳的医疗院所与保险公
司之时，降低成本的诱因才会充分发挥作用。任何良性竞争的
市场会迫使不良的第三责任人退出，改由更有效率的第三责任
人接手。结果将是，在不伤害品质的情况下达到较低的成本。
过去2 0年来，大家目睹对医院需求的大幅降低，却没有医院 441
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
因经营不善而退出的现象。对一个拥有太多医院的国家而言，成
本和品质的风险颇高。医院的病人少，会导致成本提高，因为固
定的总成本必须分摊到少数病人身上；同时，医疗品质也会受到
影响。举例来说，医院每年的开心手术如果低于1 5 0件，死亡率
和并发症都会提高。因此，美国外科学院（American College of
S u rg e o n s）建议，每个心脏手术小组每年至少要进行1 5 0件手术。
其他研究也显示，医院在某种程序的经验足够时，死亡率和住院
时间都会缩减。6 如果医院的医疗品质欠佳，而且设备使用率不
高，但仍可获得给付，结果并没有任何好处。但是在美国的医疗
业中，就存在一股抗拒将次级医院从市场淘汰的力量，无论是关
闭医院或放弃其中一些特定医疗服务的做法，都遭到顽强抵制。
“ 关闭 某 些医 院 与医 院 中某 些 医疗 服 务是 良 好的 公 共政
策”，可 说是一种惊世 骇俗的想法， 因为传统上 的观点，是要
在每个社区都普遍设立医院。当初美国医院体系的发展，是要
让社区医院能合理地提供全方位的医疗服务。直到今天，社区
仍在 这套政策下得 到许多好处， 如具备日常的 急救医疗程序 、
一般的生育照顾，以及常见疾病的医疗。然而，对于高危险的
妇产科手术、外伤、器官移植等复杂病例，区域性和合理性才
能提高医疗品质和效率。
当然，将病人移送社区性大医院的做法，看起来比较昂贵
和不方便，但是无论对病人或第三责任人而言，如此反倒会节
省成本，并获得更好的短、长期医疗效果。经常性的专业治疗
会导致更佳的结果和更低的成本，不仅因为医院因此对某些治
疗方式更熟练，而且整个医疗小组的专业人员会学到更有效率
的程序，发展出更专业的诊断和默契。如此一来，医院在某些
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专业医疗的就诊率高，也会降低医疗成本。
当前 的医疗网络 化趋势，会影 响专业医疗 的品质和成本 。
一个管理式的医疗网络，对初诊和比较简单的专科治疗是有好
处的。不过它的风险在于，高品质医院会因为无法证明本身的
成本效益而被排除在外，或次级医院无法胜任复杂或高度专业
的专科治疗。尽管经理人不见得为次级医院的服务护航，医疗
结果也很难评估，整个医疗网络也不愿意因某些不确定的证据，
而放弃全方位的医疗服务。这种保证病人在医疗网络内转诊的
做法，创造了新的退出障碍。
公共政策应该在鼓励竞争上扮演重要的角色。尽管有些合
并有助于减少医疗院所的泛滥问题，重要的是，反垄断规定不
该被从宽解释，导致竞争受到伤害。过度的合并会对创造一流
医院带来风险，因为医院因此不必积极回应病人的需要。它也
使医院不重视那些可刺激新程序和治疗方式的实验。
头痛医头的做法不可取
美国医疗体系被扭曲的诱因，绝非无心插柳的结果。曾有
很多法规努力想解决问题，不幸的是，这类努力大多着眼于表
面症状而非深层病因。事实上，新的法规使得整个体系不仅无
法改善品质，同时还更欠缺效率。
例如，鼓励病人出院以缩短住院的给付金，只注意到表面
上的成本降低，并未顾及这种降低成本的方式，可能导致医疗
品质受损。因此政府增加新的规定，将其官僚作风延伸至提出
品质与使用概况等问题；医院的回应是，增设平行的使用概况 443
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
审查幕僚。如此一来，医疗保健品质下降，而成
本却没有降低。原先用在病
