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第54部分

迈克尔·波特_竞争论-第54部分

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第三篇 
以竞争力的方式来解决社会问题

审查幕僚。如此一来,医疗保健品质下降,而成 
本却没有降低。原先用在病人身上的开支,转为 
行政费用的支出。 
这种 头痛医头的 另一个结果是 ,复杂而又 不持续的法规 , 
也让投机客有机可乘。账务顾问会指导医生和医院如何取得最多 
的给付金额。比方说,当特定程序的固定费用明确时,医生学到 
将这个流程打散,分别计费以增加总额。第三责任人所给付的固 
定费用,与未保险人日益沉重的负担,鼓励了成本转嫁—也 
就是由给付金额或不受限制的病人来吸收他人的医疗成本。只 
有改变诱因才能堵住这些漏洞。法规的叠床架屋造成“道高一 
尺,魔高一丈”的结果,反而增加更多行政作业成本的负担。 
缺乏全面性检视医疗体系以及未能锁定长期发展,导致整 
个体系的成本增加。举例来说,在美国,许多母亲缺乏胎儿出 
生前的照顾,但是被忽略的产前医疗检查成本,与对早产儿提 
供完善照顾的成本,和对有严重健康问题的儿童提供健康照顾 
的代价相比,几乎不成比例。随着发展出经过改善的医疗成果 
评估方法,很重要的是,决定疾病在某个时期的过度医疗开支, 
如此才将能确实降低整体成本,或改善后续阶段的结果。 
此外,一些看似不相干的政府政策,也导致医疗成本增加。 
最明显的例子是,政府对烟草的补贴政策。想想烟草危害健康 
风险,补贴烟草无形中提高了医疗成本。克林顿政府建议对烟 
草产品增加课税,会让吸烟成本提高,确实强化了建康行为的 
诱因。但是补贴烟草再对它课以重税,只是另一个复杂、头痛 
医头的法规例子。如果我们全盘考虑整个体系的成本和特定政 
策的好处,便可将事情单纯化。 



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反垄断规定不该被从宽解释, 
导致竞争受到伤害。

近来降低成本的进展仍嫌不足 
2 0世纪8 0年代后期,开始出现了一些降低成本的进展,以 
回应举 国关切的医疗成本不断 上升和D R G给付制度。事实 上, 
这些新而不完整的做法,虽然降低成本的效果有限,但是已经 
吸引了全国性的关注。尽管消费者物价指数中有关医疗的部分, 
其上升的速度比通货膨胀率更快,但是增加率已经滑落,让美 
国在一年内就省下1 5 0亿美元的医疗开销。 
在整 个治疗和程 序的体系中, 降低成本的 创新处处皆是 。 
像钸元素的抗生素就是一个很好的例子。直到8 0年代中期,医 
药界是朝扩大抗生素的层面发展。1 9 8 8年引进钸元素的抗生素 
药剂,虽然本质上是现有药物的创新,但是因为不再需要每三、 
四小时注射一次,而改为每2 4小时注射一剂,因此有降低成本 
的效果。较少的剂量意味着较短的护理时间、较低的累积治疗 
成本 ,同时还提供 相同效果的医 疗;这也容许 一些病人出院 , 
改以门诊方式接受注射。因为这些药剂在经济上的优势,钸元 
素抗生素迅速成为医院最畅销的药品。其他的例子包括新的治 
疗方法和手术技巧:内视镜检查,降低了胆囊切除手术和盲肠 
手术的成本和复原时间;移植正常功能的基因治疗,则有助于 
治疗遗传性疾病,并可能大幅降低成本。大多数药品和生物药 
剂公司,曾分析潜在新产品的临床和经济优势,以决定开发哪 
类产品,以及做哪些研发投资。 
要重建美国医疗体系,还有其他有力改善诱因的指标。许 
多民间企业开始延缓医疗成本增加的速度。大型雇主在选择更 
贵的医疗计划时,开始要求员工本身也要付出更多保险费用; 445 
第三篇 
以竞争力的方式来解决社会问题

小企业集体要求保险公司和医院提供更高的价值。雇主主动搜 
集选择医疗保健的信息,医院和保险公司则学习更有效率地回 
应信息充分的客户。 
这些都是正面的信息,但是要解决问题,其实还不够。当 
前趋势不应该被用来当成避免对诱因做实质改革的借口。事实 
上,对改革的期待,本身便会降低成本。而且,如果脆弱而不 
协调的诱因就可以鼓励此种创新,那么一套系统化引介更清楚, 
更有竞争力的市场诱因,应该可以达到更大的效果。创新竞争 
力将可控制医疗成本,不会为了合理医疗而浪费成本,也不会 
延误绝症的医疗方法。 
改革能治疗医疗业的竞争 
美国医疗保健体系的竞争,使得在各种疾病伤害的治疗上, 
都得到长足的进步。世界各国人士都到美国求诊,并使用美国 
厂商发明的医疗技术。改革的同时,也应该维持这方面的卓越 
能力,并扩张创新的范围。美国医疗体系的长久之计,应该搭 
配以下四项元素:修改诱因以促进具生产力的竞争、普遍投保 
以确 保经济效率、 提供相关的信 息以确保作出 有意义的选择 , 
以及具有活力的创新以保证动态的改善。 
促进具生产力竞争的诱因 
关于医疗业竞争的说法,有许多乃是基于以下的前提:由 
于竞 争不能控制过 去的成本,因 此也不可能在 未来发生作用 。 



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矛盾的是,竞争原本应该是一种能提高品质与降低成本的有力 
武器;但现在似乎反而把成本推向高峰。今天的问题在于,扭 
曲的诱因导致医院、第三责任人、药品和设备供应商欣欣向荣, 
成本也快速升高。“管理式竞争”(managed peti tion)被视 
为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合 
作 计划, 此一 计划与 大型 保险公 司签 约,并 将 
医 疗院所 和医 生整合 成医 疗网络 。不 过由于 顾 
客 和医院 的结 合,会 创造 出双边 的垄 断,导 致 
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故,拒绝 
对新疗法予以给付,因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责 
任人之间的关系虽然更平等,但缺少重建机制,只会增加谁要 
付费的争辩,和雪片般的文书作业。事实上,倘若缺少重建诱 
因 ,管理 式竞 争只会 让这 种恶 性竞争 中, 参与各 方的 力量变 
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争, 
不如在医院之间和第三责任人之间,培养出激烈竞争,以传递 
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到 
成本效益,才能获得更高的利润。 
在医疗业,要培养有生产力的竞争,必须具备以下四项条 
件:
。 避免过度垄断 在特定医疗项目上,必须强迫医院以品 
质和价格为基础来彼此竞争。 
。 为了确保良性竞争,反垄断法律必须坚持下去。 
。 当区域性竞争不再受限时,容许次级医院退出 欣欣向 
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外,一旦保险计划无法给 447 
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以竞争力的方式来解决社会问题 
倘若缺少重建诱因,管理式 
竞争只会让这种恶性竞争中 
参与各方的力量变大。

付,必须有一个安全网以保障投保户。 
。 拒绝包裹式价格(price cap) 因为它们对新药和医疗器 
材的创新只有负面效果。相反地,在既有产品之间的竞争应该 
受到鼓励,以使它们的价格逐渐降低。 
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为 
投保人协调出合理的价值时,也应该有利可图。寻求良好价值 
的病 人,也应该得 到应有的照顾 。光是创造线 性的医院网络 , 
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因,第三责任人将持 
续试图转嫁成本,而不是找寻更好的价值;医疗保健医院将持 
续运用有利于己的给付规则,而未必会改善品质。 
今天,要将病人和第三责任人的诱因予以整合,并且避免 
无意义的成本转嫁,必须采取下列四个步骤: 
。 连结利益 第三责任人对于投保户的账单,必须具有法 
律责任。 
。 将健康保险内容简化,以减少索赔上的争议 
。 废除平衡账 
。 增加病人的责任 在依收入累进的共同付费中,病人应 
该负担部分的成本。 
具经济效益的投保率 
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因 
和无效率,源自未纳入健康保险的医疗问题。 
要淘汰昂贵的医疗措施,如转嫁成本和把病人大量转介到 
其他 医疗院所,最 佳方式绝非透 过更多的审查 、稽核或惩罚 。 



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改革应该让人人都必须付费。全面投保的成本决不会像有些人 
担心的那么高;因为未投保者的费用,基本上已存在于医疗体 
系之中,方式是医院透过提高平均费用,以为这些未投保者提 
供医疗评估。此外,目前为未保险者提供医疗服务的成本,可 
以进一步降低,因为目前无法看门诊的病人,只好转而看急诊, 
此举会造成医疗资源的浪费。 
全面投保对于确保竞争非常重要,因为它攸关所有病人的 
利益。否则,当前许多为穷人提供医疗服务的医院,将被迫离 
开这个领域。解决之道是,让穷人也有权决定哪家医院能提供 
病人最佳的服务。 
提供信息以作出有意义的选择 
有效的竞争需要自由选择,但是缺少良好信息的选择是毫 
无意义的。惟有当医院、转诊医生、第三责任人和病人所作的 
决策,乃是基于价格和医疗结果上相关、可资比较的信息而得, 
竞争才能发挥作用。这类信息必须由专业医院提供,囊括各个 
层面的专业治疗,也必须包含短期成效和长期结果。当前已经 
有许 多提供消费者 保险计划的信 息,以协助他 们下投保决定 。 
相较之下,对各方提供关于医疗结果和价格的特定信息,其实 
更重要。 
若是缺少这类信息,改革可能是在牺牲品质的情况下抑制 
成本。医院可能在病人准备转为门诊治疗前,就先把他请出医 
院,医生也可能省下必要的检验和转诊。医疗结果的信息,也 
能防止过度集中在少数几家医院的危险。不过,次级医院不应 449 
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以竞争力的方式来解决社会问题

该在竞争中受到保护,因为客户在经过合并的医疗网络中只能 
任凭宰割。 
发 展 出适 当 的、 且 大家 都 能取 得 的医 疗 结果 评 估报 告 , 
是 国家 当 前最 优 先的 研究 课 题之 一。 这 不是 项 容易 的任 务 。 
但 是环境 正在 快速进 步, 而且没 有什 么能 比公布 数据 和评估 
方 法,更 能加 快评估 方法 的发展 。各 方若 能拥有 充分 良好的 
信息,在信息充分下所作出的选择—而非信息不足下所作出 
的 选择, 将能 促进有 生产 力的竞 争, 进而 提高品 质并 降低成 
本。 
动态改善的创新 
这项全国性的主张常把科技当成医疗体系的敌人,把重心 
放在如何减肥、减少当前体系的浪费,例如健康保险计划的买 
方联 盟、合并医疗 网络、药品和 仪器的价格限 制等改革做法 。 
但是这些改革只能让今天的医疗方式运作得更有效率,却不见 
得足 以降低成本。 事实上,医疗 网络的过度集 中和价格限制 , 
或对新药品与新仪器的偏见,只会损害创新的诱因。要想真正 
解决医疗成本问题,需要动态的观点,那是一种培养创新、压 
低成本,提高品质的方法。 
制药、生物科技和医疗器材企业,已开始发展降低成本的 
创新。企业也正进行品质比较和医疗结果评估方法。小企业正 
组织买方团体,以便于和第三责任人讨价还价,要求以合理价 
格得 到高品质的医 疗服务。如此 一来,医疗成 本增加的速度 , 
也在缓慢下降当中。 



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医疗改革必须建立在对医药和管理创新方面有更强的诱因 
之上,改革者必须不为一时的成本持续改善之效率所惑。创新 
虽然是所有改革提案中独缺的原则,却是高品质、可负担的医 
疗制度惟一真实、长期的解决之道。 
注释: 
1。 参见J。 Showstack; et al。; “Association of Volume with Oute of 
Coronary Artery Bypass Graf t Surg e r y;” Journal of the American Medical 
A s s o c i a t i o n ; vol。257 (1987) ; pp。 785…89; Char le s Marwick; “Using High… 
Quality Provide rs to Cope with To d a y ’s Rising Health Car e Costs;” JAMA; 
vol。268 (1992); pp。 2142…45; and James W。 Winkelman; e t al。; “Cost Saving 
in a Hospital Clinica l Laboratory with a Pay…for…Per formanc e Inc entive 
Program for Supervisor s;” A rchive s of Pathology and Laboratory Medicine ; 
vol。 115(1991) ; pp。 38…41。 
2。 Stef fie Woolhanler and David U。 Himmelste in; “The Deter ior ating 
Administra tive Efficiency of the U。S。 He alth Car e System;” New England 
Journal of Medicine; vol。 324; no。18(1991); pp。1253…58。 
3。 参见David Wessel and Walt Bogdanich; “Closed Market: Laws of 
Economics Often Don’t Apply in Health…Ca re Field;” Wall Street Journal; 
January 22; 1992; pp。 A1。 
4。 Philip Caper;“Database Str ategies for the Management of Clinical 
Dec ision Making;” New Per spe ctives in Health Care Economics (London: 
Me idq Ltd。; 1991); pp。65。 
5。 Roger A。 Reynolds; John A。 Rizzo; and Mar tin L。 Gonza le z; “The 
Costs of Medical Professional Liability;” JAMA; vol。257(1987); pp。 2776…81。 
6。 参见V。E。 Stone; et al。; “The Relation Between Hospital Expe rience 
and Mor ta lity Ra te s for Pati ents with AIDS;” JAMA; vol。 268(1992) ; 
pp。2655

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